Qualität der Tuberkuloseversorgung im städtischen Patna, Indien

Durch die Nutzung eines randomisierten Einführungsdesigns des PPIA-Programms im städtischen Patna zielt diese Bewertung darauf ab, die kausalen Auswirkungen des Programms auf die Qualität der Gesundheitsversorgung bei Gesundheitsdienstleistern des privaten Sektors zu ermitteln. Die Bewertung ist in ein bestehendes Projekt zur Überwachung der Qualität der Versorgung eingebettet, das standardisierte Patienten verwendet, um die Qualität der Tuberkulose (TB)-Versorgung im städtischen Patna zu bewerten. Nachfolgend finden Sie eine Beschreibung von (1) der von der PPIA durchgeführten Tuberkulose-Intervention, (2) dem Überwachungsprojekt zur Qualität der Tuberkuloseversorgung (QuTUB) und (3) der randomisierten Einführung des PPIA-Programms bei einer Untergruppe von Anbietern in dieser Reihenfolge um die Auswirkungen des Programms auf die Qualität der Pflege zu isolieren.

Das gesamte Programm und seine Umsetzung liegen außerhalb der Verantwortung der Forscher. Um die Auswirkungen des Programms anhand eines bereits genehmigten Designs besser zu verstehen, verwenden die Forscher ein Stufenkeildesign, das eine sequenzielle Einführung des Programms bei einer Untergruppe von Anbietern über einen Zeitraum hinweg beinhaltet, wobei die Reihenfolge der Einführung zufällig ist .

1. PPIA-Intervention: Zwischen Januar 2014 und Dezember 2016 wurde das PPIA-Pilotprogramm unabhängig von der Nichtregierungsorganisation World Health Partners (WHP) im städtischen Patna umgesetzt. In seiner Rolle als PPIA in Patna ist es das Ziel von WHP, die bestehenden Bemühungen zur Bekämpfung von Tuberkulose durch die Einbindung des privaten Gesundheitssektors zu stärken. Ziel dieses Netzwerks ist es, eine frühzeitige und genaue Diagnose durch ordnungsgemäße Meldung von Fällen zu ermöglichen und eine angemessene Behandlung sowie die Einhaltung der Behandlung bis zum Abschluss bei Tuberkulosepatienten im privaten Sektor sicherzustellen. Dies geschieht durch den Aufbau eines Netzwerks und die Einbeziehung von vier Arten von Akteuren des privaten Gesundheitssektors, die für die Interessenvertretung und Behandlungsmaßnahmen gegen Tuberkulose von entscheidender Bedeutung sind: (i) formelle Anbieter, bei denen es sich um qualifizierte Ärzte in Krankenhäusern, Pflegeheimen oder Ambulanzen handelt, die mutmaßliche Behandlungen erhalten Tuberkulose-Fälle behandeln oder Tuberkulose-Fälle behandeln, (ii) informelle Anbieter, die nicht-allopathische Anbieter oder weniger als vollständig qualifizierte Praktiker sind, einschließlich Praktiker der Alternativmedizin Ayurveda, Yoga und Naturheilkunde, Unani, Siddha und Homöopathie sowie andere Praktiker mit minimalem oder keinem Abschluss Qualifikationen, (iii) Chemiker/Apotheker mit einer Arzneimittelzulassung, Arzneimittelvorräten und zum Verkauf stehenden Arzneimitteln gegen Tuberkulose und (iv) Diagnoselabore, die Sputumabstrichmikroskopie und/oder Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sowie GeneXpert-Arzneimittelempfindlichkeitstests durchführen. Das Pilotprojekt wird als Modell für die Beteiligung des privaten Gesundheitssektors an der nationalen Tuberkulosebekämpfung dienen und als Grundlage für ähnliche Programme in anderen städtischen Gebieten Indiens dienen.
2. Überwachung der Qualität der Pflege: Das QuTUB-Projekt ist Teil der PPIA-Überwachungsbemühungen und läuft parallel zur Ausweitung und Erweiterung des Programms. Das Ziel des QuTUB-Projekts besteht darin, die Qualität der Versorgung durch standardisierte Patienten („Mystery Shopper“ oder „Fake Patients“) zu erfassen, bei denen es sich um Personen handelt, die vor Ort rekrutiert und für die Darstellung von vier verschiedenen Tuberkulosefällen geschult werden. Die Fälle wurden von einer technischen Beratungsgruppe entwickelt und mit den Standards of TB Care of India verglichen. Die Fälle waren so konzipiert, dass sie verschiedene Stadien des Fortschreitens der Tuberkuloseerkrankung widerspiegeln, einige davon mit früheren Interaktionen mit dem Gesundheitssystem bei Vorlage bei einem Gesundheitsdienstleister. Zu den Ergebnissen, die von den standardisierten Patienten anhand eines Austrittsfragebogens erfasst wurden, der ihnen innerhalb von 2 Stunden nach ihrer Interaktion mit den Anbietern ausgehändigt wurde, gehören: vom Anbieter gestellte Anamnesefragen, angeordnete Labortests, abgegebene oder verschriebene Medikamente und vorgenommene Überweisungen.
3. Randomisierter Einführungsbewertungsansatz: Im Dezember 2014 war WHP daran interessiert, die kausalen Auswirkungen seines Programms auf diagnostische Prozesse besser zu verstehen, und es bot sich die Möglichkeit, die Auswahlverzerrung zu beseitigen und Unterschiede in der Qualität der Versorgung ausschließlich dem Programm zuzuschreiben durch Nutzung eines zufälligen Rollout-Erweiterungsplans des PPIA-Programms bei einer Untergruppe von Anbietern. In Zusammenarbeit mit dem Team von PPIA Patna verfolgt diese Studie einen Intention-to-Treat-Ansatz und die Bewertung instrumenteller Variablen durch die selektive Einschreibung einer Untergruppe von Anbietern in die zweite Runde der Programmausweitung im gesamten städtischen Patna. Die Forscher stellen fest, dass es sich bei der Untergruppe der Anbieter um diejenigen handelt, die in der früheren Einschreibungsrunde nicht gezielt ausgewählt wurden und daher möglicherweise diejenigen sind, die weniger Tuberkulosepatienten behandeln, oder diejenigen, die sich in den ersten Runden der Programmerweiterung nur ungern für das Programm angemeldet haben. Daher können sich die Auswirkungen des Programms auf diese Gruppe von denen, die zuvor eingeschrieben waren, unterscheiden. Im Rahmen dieses Ansatzes wurde vereinbart, dass für die Bewertung geeignete formelle Anbieter hinzugezogen werden. Dafür stellten die Forscher WHP eine Liste von 321 zufällig ausgewählten Anbietern unter denjenigen zur Verfügung, die Anfang 2015 noch nicht eingeschrieben waren. Anbieter auf dieser Liste wurden nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zugeteilt: Eine Gruppe (Behandlung) von 171 in Frage kommenden formellen Anbietern würde sensibilisiert und engagiert werden, und die andere Gruppe (Kontrolle) von 150 in Frage kommenden formellen Anbietern würde erst dann engagiert werden, wenn das QuTUB-Studienteam dazu in der Lage wäre Abschluss der Enddatenerfassung im Jahr 2016, nach einem Jahr oder länger. Die Auswahl in Programmeinführungsgruppen erfolgte nach dem Zufallsprinzip. Die Studiengruppe umfasst formelle Anbieter, die einen Lungentuberkulose-Fall sehen würden, und selbst gemeldete geringe Fallzahlen. Standardisierte Patienten werden vor jeder Intervention zur Basismessung der Versorgungsqualität in beide Gruppen geschickt, und die standardisierten Patienten würden wieder zurückkehren, bevor die Kontrollgruppe beginnt, die Intervention zur Endmessung zu erhalten. Die gesamte Intervention in Patna wird von der PPIA durchgeführt und ist vom Forschungsteam getrennt, das die Qualität der Pflegeüberwachung und -bewertung durchführt. Es wird darauf geachtet, dass das Evaluierungsteam unabhängig von der Umsetzung vor Ort ist.

Analyse:

Eine Intention-to-Treat-Analyse und instrumentelle Variablen werden durchgeführt, nachdem festgestellt wurde (i), dass die Behandlungszuweisung als gutes Instrument dienen kann, indem sie: eine starke Korrelation zum tatsächlichen Einschreibungsstatus der Anbieter unabhängig von der Behandlungszuweisung aufweist und nicht mit den Ergebnissen korreliert und nur durch die tatsächliche Einschreibung in das Programm mit den Ergebnissen in Verbindung gebracht werden, und (ii) Gleichgewicht zu Studienbeginn zwischen der Behandlungs- und der Kontrollgruppe.