Jakość opieki nad gruźlicą w Urban Patna, Indie

Korzystając z losowego projektu wdrażania programu PPIA w mieście Patna, ocena ta ma na celu określenie przyczynowego wpływu programu na jakość opieki zdrowotnej wśród świadczeniodawców sektora prywatnego. Ocena jest osadzona w istniejącym projekcie nadzoru nad jakością opieki, który wykorzystuje standaryzowanych pacjentów do oceny jakości opieki nad gruźlicą w mieście Patna. Poniżej znajduje się opis (1) interwencji gruźlicy wdrożonej przez PPIA, (2) projektu nadzoru jakości opieki nad gruźlicą (QuTUB) oraz (3) losowego wdrożenia programu PPIA wśród podzbioru świadczeniodawców w celu wyodrębnić wpływ programu na jakość opieki.

Cały program i jego realizacja są zewnętrzne w stosunku do badaczy. Aby lepiej zrozumieć wpływ programu przy użyciu już zatwierdzonego projektu, badacze stosują projekt klina schodkowego, który obejmuje sekwencyjne wdrażanie programu u podzbioru dostawców w okresie, w którym kolejność wdrażania jest losowa .

1. Interwencja PPIA: Od stycznia 2014 do grudnia 2016 pilotażowy program PPIA był niezależnie realizowany przez organizację pozarządową World Health Partners (WHP) w mieście Patna. Pełniąc rolę PPIA w Patnie, celem WHP jest wzmocnienie istniejących wysiłków na rzecz kontrolowania gruźlicy poprzez zaangażowanie prywatnego sektora opieki zdrowotnej. Celem tej sieci jest ułatwienie wczesnej i dokładnej diagnozy wraz z odpowiednim powiadamianiem o przypadkach oraz zapewnienie odpowiedniego leczenia i przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia wśród pacjentów z gruźlicą w sektorze prywatnym. Odbywa się to poprzez ustanowienie sieci i zaangażowanie czterech rodzajów podmiotów prywatnego sektora opieki zdrowotnej, które mają kluczowe znaczenie dla rzecznictwa i leczenia gruźlicy: (i) formalni usługodawcy, którzy są wykwalifikowanymi lekarzami w szpitalach, domach opieki lub przychodniach, którzy otrzymują przypuszczalne przypadków gruźlicy lub leczenia przypadków gruźlicy, (ii) nieformalnych świadczeniodawców, którzy nie są świadczeniodawcami alopatycznymi lub mniej niż w pełni wykwalifikowanymi praktykami, w tym praktykami medycyny alternatywnej Ajurwedy, Jogi i Naturopatii, Unani, Siddha i Homeopatii oraz innych praktyków z minimalnym lub żadnym kwalifikacje, (iii) chemicy/farmaceuci z licencją na leki, zapas leków i leki przeciwgruźlicze do sprzedaży oraz (iv) laboratoria diagnostyczne, które przeprowadzają mikroskopię rozmazu plwociny i/lub zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej oraz testy wrażliwości na leki GeneXpert. Pilotaż posłuży jako model zaangażowania prywatnego sektora opieki zdrowotnej w krajową kontrolę gruźlicy i zostanie wykorzystany do informowania o podobnych programach w innych indyjskich miastach.
2. Nadzór nad jakością opieki: Projekt QuTUB jest częścią działań monitorujących PPIA i przebiega równolegle do zwiększania i rozszerzania programu. Celem projektu QuTUB jest uchwycenie poziomów jakości opieki przez standaryzowanych pacjentów („tajemniczych klientów” lub „fałszywych pacjentów”), którymi są osoby rekrutowane lokalnie i przeszkolone do przedstawiania czterech różnych przypadków gruźlicy. Opracowane przez Techniczną Grupę Doradczą i porównane ze standardami opieki nad gruźlicą w Indiach, przypadki zostały zaprojektowane tak, aby odzwierciedlały różne etapy rozwoju gruźlicy, niektóre z wcześniejszymi interakcjami z systemem opieki zdrowotnej po przedstawieniu pracownikowi służby zdrowia. Wyniki uchwycone przez standaryzowanych pacjentów za pomocą kwestionariusza wyjściowego przekazanego im w ciągu 2 godzin od ich interakcji z usługodawcami obejmują: pytania z historii zadawane przez dostawcę, zlecone badania laboratoryjne, wydane lub przepisane leki oraz wystawione skierowania.
3. Randomizowane podejście do oceny: W grudniu 2014 r. WHP była zainteresowana dalszym zrozumieniem przyczynowego wpływu swojego programu na procesy diagnostyczne i pojawiła się możliwość usunięcia błędu selekcji i przypisania różnic w jakości opieki wyłącznie do programu korzystając z losowego planu rozszerzenia programu PPIA wśród podzbioru dostawców. We współpracy z zespołem PPIA Patna w badaniu tym przyjęto podejście polegające na ocenie zamiaru leczenia i zmiennych instrumentalnych poprzez selektywną rejestrację podzbioru świadczeniodawców w drugiej rundzie zwiększania skali programu w całej miejskiej Patnie. Naukowcy zauważają, że podzbiór dostawców to ci, którzy nie zostali celowo wybrani we wcześniejszej rundzie rekrutacji i dlatego mogą to być ci, którzy mają mniej pacjentów z gruźlicą lub ci, którzy niechętnie zapisywali się do programu podczas pierwszych rund rozszerzenia programu. W związku z tym wpływ programu na tę grupę może być inny niż na tych, którzy byli zapisani wcześniej. W ramach tego podejścia uzgodniono, że do oceny zostaną zaangażowani formalni usługodawcy kwalifikujący się. W tym celu naukowcy dostarczyli WHP listę 321 losowo wybranych usługodawców spośród tych, którzy nie byli jeszcze zarejestrowani na początku 2015 roku. Dostawcy z tej listy zostali losowo przydzieleni do dwóch grup: jedna grupa (leczenie) 171 kwalifikujących się formalnych świadczeniodawców zostałaby uwrażliwiona i zaangażowana, a druga grupa (kontrolna) 150 kwalifikujących się świadczeniodawców formalnych nie byłaby zaangażowana, dopóki zespół badawczy QuTUB nie będzie w stanie zakończyć gromadzenie danych końcowych w 2016 r., po roku lub dłużej. Wybór do grup wdrażania programu był losowy. Grupa badana obejmuje formalnych świadczeniodawców, którzy widzieliby przypadek gruźlicy płuc i zgłaszali przez siebie małą liczbę przypadków. Standaryzowani pacjenci są wysyłani do obu grup przed jakąkolwiek interwencją w celu uzyskania podstawowych pomiarów jakości opieki, a standaryzowani pacjenci wróciliby ponownie, zanim grupa kontrolna zacznie otrzymywać interwencję w celu pomiaru końcowego. Cała interwencja w Patnie jest realizowana przez PPIA i jest oddzielona od zespołu badawczego realizującego nadzór i ocenę jakości opieki. Dba się o to, aby zespół oceniający był w terenie niezależnie od wdrożenia.

Analiza:

Analiza zamiaru leczenia i zmienne instrumentalne zostaną przeprowadzone po ustaleniu, że (i) przypisanie leczenia może służyć jako dobre narzędzie poprzez: i jest powiązany tylko z wynikami poprzez faktyczną rejestrację do programu oraz (ii) równowaga na początku badania między grupami leczonymi i kontrolnymi.