Kvaliteten af ​​tuberkulosepleje i Urban Patna, Indien

Ved at drage fordel af et randomiseret udrulningsdesign af PPIA-programmet i urbane Patna, sigter denne evaluering på at bestemme programmets årsagsvirkninger på kvaliteten af ​​sundhedspleje blandt private sundhedsudbydere. Evalueringen er indlejret i et eksisterende kvalitetsovervågningsprojekt, der bruger standardiserede patienter til at vurdere kvaliteten af ​​tuberkulosebehandling (TB) i byerne Patna. Nedenfor er en beskrivelse af (1) TB-interventionen implementeret af PPIA, (2) overvågningsprojektet for kvaliteten af ​​TB-pleje (QuTUB) og (3) den randomiserede udrulning af PPIA-programmet blandt en undergruppe af udbydere mhp. at isolere programmets indvirkning på plejekvaliteten.

Hele programmet og dets implementering er eksternt for forskerne. For bedre at forstå virkningen af ​​programmet ved hjælp af et allerede godkendt design, bruger forskerne et stepped-wedge-design, der involverer en sekventiel udrulning af programmet til en undergruppe af udbydere over en periode, hvor rækkefølgen af ​​udrulning er randomiseret .

1. PPIA-intervention: Mellem januar 2014 og december 2016 blev PPIA-pilotprogrammet uafhængigt implementeret af den ikke-statslige organisation World Health Partners (WHP) i byerne Patna. I sin rolle som PPIA i Patna er WHP's mål at styrke eksisterende bestræbelser på at kontrollere tuberkulose gennem inddragelse af den private sundhedssektor. Gennem dette netværk er målene at facilitere tidlig og præcis diagnosticering med korrekt underretning af sager og at sikre passende behandling og behandlingsoverholdelse til færdiggørelse blandt TB-patienter i den private sektor. Dette gøres ved at etablere et netværk og engagere fire typer aktører i den private sundhedssektor, som er af vital betydning for TB-fortalervirksomhed og behandlingsindsats: (i) formelle udbydere, som er kvalificerede læger på hospitaler, plejehjem eller ambulatorier, som modtager formodede læger. TB-tilfælde eller behandle TB-tilfælde, (ii) uformelle udbydere, som er ikke-allopatiske udbydere eller mindre end fuldt kvalificerede praktiserende læger, herunder praktiserende læger af alternativ medicin ayurveda, yoga og naturopati, Unani, Siddha og homøopati og andre praktiserende læger med minimum eller ingen kvalifikationer, (iii) kemikere/farmaceuter med lægemiddellicens, medicinbeholdning og anti-TB-lægemidler til salg, og (iv) diagnostiske laboratorier, der udfører sputumudstrygningsmikroskopi og/eller røntgenbilleder af thorax, og GeneXpert lægemiddelfølsomhedstest. Piloten vil tjene som model for den private sundhedssektors involvering i national TB-kontrol og vil blive brugt til at informere lignende programmer i andre indiske bymiljøer.
2. Kvalitetsovervågning af pleje: QuTUB-projektet er en del af PPIA-overvågningsindsatsen og løber parallelt med programmets opskalering og udvidelse. Formålet med QuTUB-projektet er at fange niveauer af plejekvalitet gennem standardiserede patienter ("mystery shoppers" eller "falske patienter"), som er individer, der er rekrutteret lokalt og trænet til at skildre fire forskellige TB-tilfælde. Udviklet af en teknisk rådgivende gruppe og benchmarked i forhold til standarderne for TB Care of India, blev sagerne designet til at afspejle forskellige stadier af TB-sygdomsprogression, nogle med tidligere interaktioner med sundhedssystemet efter præsentation for en sundhedsudbyder. Resultater, der er fanget af de standardiserede patienter gennem et udgangsspørgeskema givet til dem inden for 2 timer efter deres interaktion med udbydere omfatter: historiespørgsmål stillet af udbyderen, bestilte laboratorietests, udleveret eller ordineret medicin og foretaget henvisninger.
3. Randomiseret udrulningsevalueringstilgang: I december 2014 var WHP interesseret i at forsøge yderligere at forstå den kausale indvirkning af deres program på diagnostiske processer, og der var mulighed for at fjerne selektionsbias og tilskrive forskelle i plejekvalitet udelukkende til programmet ved at drage fordel af en randomiseret udrulning af udvidelsesplanen for PPIA-programmet blandt en undergruppe af udbydere. I samarbejde med PPIA Patna-teamet tager denne undersøgelse en intention-to-treat og instrumentelle variable evalueringstilgang gennem selektiv tilmelding af en undergruppe af udbydere i anden runde af programopskalering på tværs af by-Patna. Forskerne bemærker, at undergruppen af ​​udbydere er dem, der ikke var bevidst udvalgt i den tidligere tilmeldingsrunde, og derfor kan være dem, der ser færre TB-patienter, eller dem, der var tilbageholdende med at tilmelde sig programmet under de første runder af programudvidelsen. Derfor kan programmets indvirkning på denne gruppe være anderledes end blandt dem, der tidligere var tilmeldt. Under denne tilgang blev det aftalt, at kvalificerede formelle udbydere ville blive engageret til evalueringen. Til dette gav forskerne WHP en liste over 321 tilfældigt udvalgte udbydere blandt dem, der ikke allerede var tilmeldt i begyndelsen af ​​2015. Udbydere på denne liste blev tilfældigt allokeret til to grupper: en gruppe (behandling) på 171 kvalificerede formelle udbydere ville blive sensibiliseret og engageret, og den anden gruppe (kontrol) på 150 kvalificerede formelle udbydere ville ikke blive engageret, før QuTUB-undersøgelsesholdet er i stand til at fuldføre slutdataindsamlingen i 2016 efter et år eller mere. Udvælgelse i programudrulningsgrupper blev randomiseret. Undersøgelsesgruppen omfatter formelle udbydere, der ville se et tilfælde af lunge-TB og selvrapporterede lave tilfælde. Standardiserede patienter sendes til begge grupper før enhver intervention for baseline-målinger af plejekvalitet, og de standardiserede patienter ville vende tilbage igen, før kontrolgruppen begynder at modtage interventionen for en end-line-måling. Hele interventionen i Patna implementeres af PPIA og er adskilt fra forskerholdet, der implementerer kvaliteten af ​​plejeovervågning og -evaluering. Der sørges for, at evalueringsteamet vil være i marken uafhængigt af implementeringen.

Analyse:

Intention-to-treat-analyse og instrumentelle variabler vil blive udført efter at have fastslået (i) at behandlingstildelingen kan tjene som et godt instrument ved at: en stærk korrelation til udbydernes faktiske indskrivningsstatusser uanset behandlingstildeling, være ukorreleret med resultaterne , og kun være forbundet med resultaterne gennem faktisk tilmelding til programmet, og (ii) balance ved baseline mellem behandlings- og kontrolgruppen.