Qualidade da Atenção à Tuberculose em Urban Patna, Índia

Tirando proveito de um projeto de distribuição aleatória do programa PPIA na área urbana de Patna, esta avaliação visa determinar os efeitos causais do programa na qualidade dos cuidados de saúde entre os provedores de saúde do setor privado. A avaliação está inserida em um projeto existente de vigilância da qualidade dos cuidados que usa pacientes padronizados para avaliar a qualidade dos cuidados com a tuberculose (TB) na área urbana de Patna. Abaixo está uma descrição de (1) a intervenção de TB implementada pelo PPIA, (2) o projeto de vigilância da qualidade do tratamento de TB (QuTUB) e (3) a distribuição aleatória do programa PPIA entre um subconjunto de provedores para para isolar o impacto do programa na qualidade do atendimento.

Todo o programa e sua implementação são externos aos pesquisadores. Para entender melhor o impacto do programa usando um design já aprovado, os pesquisadores usam um design escalonado que envolve uma implantação sequencial do programa para um subconjunto de provedores durante um período de tempo em que a ordem de implantação é aleatória .

1. Intervenção do PPIA: Entre janeiro de 2014 e dezembro de 2016, o programa piloto do PPIA foi implementado de forma independente pela organização não governamental World Health Partners (WHP) na área urbana de Patna. Em seu papel como PPIA em Patna, o objetivo do WHP é fortalecer os esforços existentes para controlar a TB por meio do envolvimento do setor privado de saúde. Por meio dessa rede, os objetivos são facilitar o diagnóstico precoce e preciso com notificação adequada dos casos e garantir o tratamento adequado e a adesão ao tratamento entre os pacientes de TB no setor privado. Isso é feito estabelecendo uma rede e envolvendo quatro tipos de atores do setor privado de saúde que são de vital importância para a defesa da tuberculose e esforços de tratamento: (i) provedores formais, que são médicos qualificados em hospitais, asilos ou ambulatórios que recebem casos de tuberculose ou casos de tratamento de tuberculose, (ii) provedores informais, que são provedores não alopáticos ou profissionais menos qualificados, incluindo praticantes de medicinas alternativas Ayurveda, Yoga e Naturopatia, Unani, Siddha e Homeopatia e outros praticantes com mínimo ou nenhum qualificações, (iii) químicos/farmacêuticos com licença de medicamentos, estoque de medicamentos e medicamentos anti-tuberculose para venda e (iv) laboratórios de diagnóstico que realizam baciloscopia de escarro e/ou radiografia de tórax e testes de sensibilidade a medicamentos GeneXpert. O piloto servirá como modelo para o envolvimento do setor privado de saúde no controle nacional da tuberculose e será usado para informar programas semelhantes em outras áreas urbanas indianas.
2. Vigilância da qualidade do atendimento: O projeto QuTUB faz parte dos esforços de monitoramento do PPIA e ocorre paralelamente à ampliação e expansão do programa. O objetivo do projeto QuTUB é capturar níveis de qualidade de atendimento por meio de pacientes padronizados ("clientes misteriosos" ou "pacientes falsos"), que são indivíduos recrutados localmente e treinados para retratar quatro casos diferentes de tuberculose. Desenvolvidos por um Grupo Técnico Consultivo e comparados com os Padrões de Tratamento da Tuberculose da Índia, os casos foram elaborados para refletir diferentes estágios da progressão da doença da TB, alguns com interações anteriores com o sistema de saúde mediante apresentação a um profissional de saúde. Os resultados capturados pelos pacientes padronizados por meio de um questionário de saída dado a eles dentro de 2 horas de sua interação com os provedores incluem: perguntas de histórico feitas pelo provedor, exames laboratoriais solicitados, medicamentos dispensados ​​ou prescritos e encaminhamentos feitos.
3. Abordagem de avaliação de implantação aleatória: em dezembro de 2014, o WHP estava interessado em tentar entender melhor o impacto causal de seu programa nos processos de diagnóstico, e havia uma oportunidade de remover o viés de seleção e atribuir diferenças na qualidade do atendimento apenas ao programa aproveitando um plano de expansão de implantação aleatória do programa PPIA entre um subconjunto de provedores. Em colaboração com a equipe do PPIA Patna, este estudo adota uma abordagem de avaliação de variáveis ​​instrumentais e de intenção de tratamento por meio da inscrição seletiva de um subconjunto de provedores na segunda rodada de ampliação do programa em Patna urbana. Os pesquisadores observam que o subconjunto de provedores são aqueles que não foram intencionalmente selecionados na rodada anterior de inscrição e, portanto, podem ser aqueles que atendem menos pacientes com tuberculose ou aqueles que relutaram em se inscrever no programa durante as primeiras rodadas de expansão do programa. Portanto, o impacto do programa neste grupo pode ser diferente daqueles que foram inscritos anteriormente. Sob esta abordagem, foi acordado que, para a avaliação, provedores formais elegíveis seriam contratados. Para isso, os pesquisadores forneceram ao WHP uma lista de 321 provedores selecionados aleatoriamente entre aqueles que ainda não estavam cadastrados no início de 2015. Os provedores nesta lista foram alocados aleatoriamente em dois grupos: um grupo (tratamento) de 171 provedores formais elegíveis seria sensibilizado e engajado, e o outro grupo (controle) de 150 provedores formais elegíveis não seria engajado até que a equipe de estudo QuTUB fosse capaz para concluir a coleta de dados finais em 2016, após um ano ou mais. A seleção em grupos de implantação do programa foi aleatória. O grupo de estudo inclui provedores formais que atenderiam um caso de tuberculose pulmonar e baixo número de casos auto-relatados. Os pacientes padronizados são enviados para ambos os grupos antes de qualquer intervenção para medidas de linha de base da qualidade do atendimento, e os pacientes padronizados retornariam novamente antes que o grupo de controle começasse a receber a intervenção para uma medida final. Toda a intervenção em Patna é implementada pelo PPIA e separada da equipa de investigação que implementa a vigilância e avaliação da qualidade dos cuidados. Cuidados são tomados para garantir que a equipe de avaliação estará no campo independentemente da implementação.

Análise:

A análise de intenção de tratar e as variáveis ​​instrumentais serão conduzidas após determinar (i) que a designação de tratamento pode servir como um bom instrumento por: uma forte correlação com os status reais de inscrição dos provedores, independentemente da designação de tratamento, sendo não correlacionada com os resultados , e estar conectado aos resultados apenas por meio da inscrição efetiva no programa e (ii) equilíbrio na linha de base entre os grupos de tratamento e controle.