Качество лечения туберкулеза в городе Патна, Индия

Используя рандомизированный дизайн программы PPIA в городской Патне, эта оценка направлена ​​на определение причинно-следственных эффектов программы на качество медицинской помощи среди поставщиков медицинских услуг частного сектора. Оценка включена в существующий проект наблюдения за качеством лечения, в котором используются стандартизированные пациенты для оценки качества лечения туберкулеза (ТБ) в городской Патне. Ниже приводится описание (1) противотуберкулезного вмешательства, осуществляемого PPIA, (2) проекта наблюдения за качеством противотуберкулезной помощи (QuTUB) и (3) рандомизированного развертывания программы PPIA среди подмножества поставщиков, чтобы выявить влияние программы на качество медицинской помощи.

Вся программа и ее реализация являются внешними по отношению к исследователям. Чтобы лучше понять влияние программы с использованием уже утвержденного дизайна, исследователи используют схему ступенчатого клина, которая включает в себя последовательное развертывание программы среди подмножества поставщиков в течение периода времени, когда порядок развертывания является случайным. .

1. Вмешательство PPIA: в период с января 2014 г. по декабрь 2016 г. пилотная программа PPIA была независимо реализована неправительственной организацией World Health Partners (WHP) в городе Патна. В своей роли PPIA в Патне цель WHP состоит в укреплении существующих усилий по борьбе с туберкулезом посредством привлечения частного сектора здравоохранения. Цели этой сети заключаются в том, чтобы облегчить раннюю и точную диагностику с надлежащим уведомлением о случаях и обеспечить надлежащее лечение и соблюдение режима лечения среди пациентов с ТБ в частном секторе. Это делается путем создания сети и привлечения четырех типов участников частного сектора здравоохранения, которые имеют жизненно важное значение для адвокации и лечения ТБ: (i) официальные поставщики, которые являются квалифицированными врачами в больницах, домах престарелых или амбулаторных больные ТБ или лечат больных ТБ, (ii) неофициальные поставщики медицинских услуг, которые не являются аллопатами или менее квалифицированными специалистами, включая практикующих альтернативную медицину, аюрведу, йогу и натуропатию, унани, сиддху и гомеопатию, а также других практикующих врачей с минимальной или нулевой квалификацией. квалификации, (iii) химики/фармацевты с лицензией на лекарственные препараты, запасом лекарств и противотуберкулезными препаратами для продажи, и (iv) диагностические лаборатории, которые проводят микроскопию мазка мокроты и/или рентгенографию органов грудной клетки, а также тест на чувствительность к лекарственным препаратам GeneXpert. Пилотный проект послужит моделью для участия частного сектора здравоохранения в национальной борьбе с туберкулезом и будет использоваться для информирования аналогичных программ в других городских районах Индии.
2. Наблюдение за качеством медицинской помощи: проект QuTUB является частью усилий по мониторингу PPIA и осуществляется параллельно с расширением программы. Целью проекта QuTUB является определение уровня качества медицинской помощи с помощью стандартизированных пациентов («тайные покупатели» или «фальшивые пациенты»), которые набираются на месте и обучаются изображению четырех различных случаев туберкулеза. Разработанные Технической консультативной группой и сопоставленные со Стандартами противотуберкулезной помощи Индии, случаи были составлены таким образом, чтобы отражать различные стадии прогрессирования заболевания ТБ, некоторые из которых были связаны с предыдущим взаимодействием с системой здравоохранения при представлении поставщику медицинских услуг. Результаты, зафиксированные стандартизированными пациентами с помощью выходного вопросника, предоставленного им в течение 2 часов после их взаимодействия с поставщиками, включают: вопросы об истории болезни, заданные поставщиком, назначенные лабораторные анализы, выданные или назначенные лекарства и сделанные направления.
3. Рандомизированный подход к оценке развертывания: в декабре 2014 г. компания WHP была заинтересована в том, чтобы попытаться глубже понять причинное влияние своей программы на диагностические процессы, и у нее была возможность устранить систематическую ошибку отбора и приписать различия в качестве лечения исключительно программе. воспользовавшись рандомизированным планом расширения программы PPIA среди подмножества поставщиков. В сотрудничестве с командой PPIA Patna в этом исследовании используется подход к оценке намерения лечить и инструментальных переменных путем выборочного включения подгруппы поставщиков во второй раунд расширения программы в городской Патне. Исследователи отмечают, что подмножество поставщиков медицинских услуг — это те, кто не был целенаправленно отобран в более раннем раунде регистрации и, следовательно, может быть теми, кто принимает меньше пациентов с туберкулезом, или теми, кто не хотел участвовать в программе во время первых раундов расширения программы. Поэтому воздействие программы на эту группу может отличаться от воздействия на тех, кто был зачислен ранее. В соответствии с этим подходом было решено, что для проведения оценки будут привлечены соответствующие официальные поставщики. Для этого исследователи предоставили WHP список из 321 случайно выбранного поставщика услуг среди тех, кто еще не был зарегистрирован в начале 2015 года. Поставщики услуг из этого списка были случайным образом распределены на две группы: одна группа (лечебная) из 171 подходящего официального поставщика услуг будет привлечена к работе, а другая группа (контрольная) из 150 подходящих официальных поставщиков услуг не будет привлекаться до тех пор, пока исследовательская группа QuTUB не сможет завершить сбор конечных данных в 2016 году, по прошествии года или более. Отбор в группы развертывания программы был рандомизированным. В исследовательскую группу входят официальные поставщики медицинских услуг, которые наблюдали бы случаи легочного ТБ и сообщали о низкой нагрузке. Стандартизированные пациенты направляются в обе группы перед любым вмешательством для базовых показателей качества обслуживания, и стандартизированные пациенты возвращаются снова до того, как контрольная группа начнет получать вмешательство для конечного измерения. Все вмешательство в Патне осуществляется PPIA и осуществляется отдельно от исследовательской группы, осуществляющей надзор и оценку качества медицинской помощи. Принимаются меры для обеспечения того, чтобы группа по оценке работала на местах независимо от реализации.

Анализ:

Анализ намерения лечить и инструментальные переменные будут проводиться после определения (i) того, что назначение лечения может служить хорошим инструментом благодаря: сильной корреляции с фактическим статусом регистрации поставщиков независимо от назначения лечения, некоррелированности с результатами , и быть связанным с результатами только через фактическое зачисление в программу, и (ii) баланс на исходном уровне между лечебной и контрольной группами.