Calidad de la atención de la tuberculosis en Urban Patna, India

Al aprovechar un diseño de despliegue aleatorio del programa PPIA en la zona urbana de Patna, esta evaluación tiene como objetivo determinar los efectos causales del programa en la calidad de la atención médica entre los proveedores de salud del sector privado. La evaluación está integrada en un proyecto existente de vigilancia de la calidad de la atención que utiliza pacientes estandarizados para evaluar la calidad de la atención de la tuberculosis (TB) en las zonas urbanas de Patna. A continuación, se incluye una descripción de (1) la intervención de TB implementada por PPIA, (2) el proyecto de vigilancia de la calidad de la atención de TB (QuTUB) y (3) la implementación aleatoria del programa PPIA entre un subconjunto de proveedores para aislar el impacto del programa en la calidad de la atención.

Todo el programa y su implementación son externos a los investigadores. Para comprender mejor el impacto del programa utilizando un diseño ya aprobado, los investigadores utilizan un diseño escalonado que implica una implementación secuencial del programa para un subconjunto de proveedores durante un período de tiempo en el que el orden de implementación es aleatorio. .

1. Intervención de PPIA: entre enero de 2014 y diciembre de 2016, la organización no gubernamental World Health Partners (WHP) implementó de forma independiente el programa piloto de PPIA en la zona urbana de Patna. En su papel como PPIA en Patna, el objetivo de WHP es fortalecer los esfuerzos existentes para controlar la TB mediante la participación del sector de la salud privado. A través de esta red, los objetivos son facilitar el diagnóstico temprano y preciso con la notificación adecuada de los casos y garantizar el tratamiento adecuado y la adherencia al tratamiento entre los pacientes con TB en el sector privado. Esto se logra mediante el establecimiento de una red y la participación de cuatro tipos de actores del sector privado de la salud que son de vital importancia para los esfuerzos de defensa y tratamiento de la TB: (i) proveedores formales, que son médicos calificados en hospitales, hogares de ancianos o clínicas para pacientes ambulatorios que reciben tratamiento presuntivo. casos de TB o tratar casos de TB, (ii) proveedores informales, que son proveedores no alopáticos o profesionales menos calificados, incluidos los profesionales de las medicinas alternativas Ayurveda, Yoga y Naturopatía, Unani, Siddha y Homeopatía y otros profesionales con un mínimo o ningún calificaciones, (iii) químicos/farmacéuticos con licencia de medicamentos, existencias de medicamentos y medicamentos antituberculosos para la venta, y (iv) laboratorios de diagnóstico que realizan microscopía de frotis de esputo y/o radiografías de tórax, y pruebas de susceptibilidad a medicamentos GeneXpert. El piloto servirá como modelo para la participación del sector privado de la salud en el control nacional de la TB y se utilizará para informar programas similares en otros entornos urbanos de la India.
2. Vigilancia de la calidad de la atención: el proyecto QuTUB es parte de los esfuerzos de monitoreo de PPIA y se ejecuta en paralelo con la ampliación y expansión del programa. El objetivo del proyecto QuTUB es capturar niveles de calidad de atención a través de pacientes estandarizados ("compradores misteriosos" o "pacientes falsos"), que son personas reclutadas localmente y capacitadas para representar cuatro casos diferentes de TB. Desarrollados por un Grupo Asesor Técnico y comparados con los Estándares de Atención de TB de India, los casos fueron diseñados para reflejar diferentes etapas de progresión de la enfermedad de TB, algunas con interacciones previas con el sistema de salud al momento de la presentación a un proveedor de atención médica. Los resultados capturados por los pacientes estandarizados a través de un cuestionario de salida que se les proporcionó dentro de las 2 horas posteriores a su interacción con los proveedores incluyen: preguntas de historial realizadas por el proveedor, pruebas de laboratorio solicitadas, medicamentos dispensados ​​o recetados y derivaciones realizadas.
3. Enfoque de evaluación de despliegue aleatorio: en diciembre de 2014, WHP estaba interesado en tratar de comprender mejor el impacto causal de su programa en los procesos de diagnóstico, y hubo una oportunidad de eliminar el sesgo de selección y atribuir las diferencias en la calidad de la atención únicamente al programa. aprovechando un plan de expansión de despliegue aleatorio del programa PPIA entre un subconjunto de proveedores. En colaboración con el equipo de PPIA Patna, este estudio adopta un enfoque de evaluación de variables instrumentales y de intención de tratar a través de la inscripción selectiva de un subconjunto de proveedores en la segunda ronda de ampliación del programa en la zona urbana de Patna. Los investigadores señalan que el subconjunto de proveedores son aquellos que no fueron seleccionados intencionalmente en la ronda anterior de inscripción y, por lo tanto, pueden ser aquellos que atienden a menos pacientes con TB o aquellos que se mostraron reacios a inscribirse en el programa durante las primeras rondas de expansión del programa. Por lo tanto, el impacto del programa en este grupo puede ser diferente al de aquellos que estaban inscritos anteriormente. Bajo este enfoque, se acordó que para la evaluación se contratarían proveedores formales elegibles. Para esto, los investigadores proporcionaron a WHP una lista de 321 proveedores seleccionados al azar entre aquellos que aún no estaban inscritos a principios de 2015. Los proveedores de esta lista se asignaron aleatoriamente a dos grupos: un grupo (tratamiento) de 171 proveedores formales elegibles sería sensibilizado y comprometido, y el otro grupo (control) de 150 proveedores formales elegibles no se involucraría hasta que el equipo del estudio QuTUB pueda para completar la recopilación de datos finales en 2016, después de un año o más. La selección en los grupos de ejecución del programa se realizó al azar. El grupo de estudio incluye proveedores formales que verían un caso de TB pulmonar y un bajo número de casos autoinformados. Los pacientes estandarizados se envían a ambos grupos antes de cualquier intervención para las medidas iniciales de la calidad de la atención, y los pacientes estandarizados regresarían antes de que el grupo de control comience a recibir la intervención para una medida final. Toda la intervención en Patna es implementada por la PPIA y es independiente del equipo de investigación que implementa la vigilancia y evaluación de la calidad de la atención. Se tiene cuidado de asegurar que el equipo de evaluación estará en el campo independientemente de la implementación.

Análisis:

El análisis por intención de tratar y las variables instrumentales se realizarán después de determinar (i) que la asignación del tratamiento puede servir como un buen instrumento por: una fuerte correlación con los estados reales de inscripción de los proveedores, independientemente de la asignación del tratamiento, sin correlación con los resultados , y solo estar conectado a los resultados a través de la inscripción real en el programa, y ​​(ii) el equilibrio al inicio del estudio entre los grupos de tratamiento y control.