Qualità della cura della tubercolosi a Urban Patna, India

Sfruttando un disegno di implementazione randomizzato del programma PPIA nella Patna urbana, questa valutazione mira a determinare gli effetti causali del programma sulla qualità dell'assistenza sanitaria tra gli operatori sanitari del settore privato. La valutazione è incorporata in un progetto esistente di sorveglianza della qualità dell'assistenza che utilizza pazienti standardizzati per valutare la qualità dell'assistenza alla tubercolosi (TB) nella città di Patna. Di seguito è riportata una descrizione di (1) l'intervento per la tubercolosi implementato dal PPIA, (2) il progetto di sorveglianza della qualità dell'assistenza alla tubercolosi (QuTUB) e (3) l'implementazione randomizzata del programma PPIA tra un sottoinsieme di fornitori al fine di isolare l'impatto del programma sulla qualità dell'assistenza.

L'intero programma e la sua attuazione sono esterni ai ricercatori. Per comprendere meglio l'impatto del programma utilizzando un progetto già approvato, i ricercatori utilizzano un progetto a cuneo graduale che prevede un lancio sequenziale del programma a un sottoinsieme di fornitori per un periodo di tempo in cui l'ordine di lancio è casuale .

1. Intervento PPIA: tra gennaio 2014 e dicembre 2016, il programma pilota PPIA è stato implementato in modo indipendente dall'organizzazione non governativa World Health Partners (WHP) nella città di Patna. Nel suo ruolo di PPIA a Patna, l'obiettivo di WHP è rafforzare gli sforzi esistenti per controllare la tubercolosi attraverso l'impegno del settore sanitario privato. Attraverso questa rete, gli obiettivi sono facilitare la diagnosi precoce e accurata con un'adeguata notifica dei casi e garantire un trattamento appropriato e l'aderenza al trattamento fino al completamento tra i pazienti affetti da tubercolosi nel settore privato. Ciò viene fatto creando una rete e coinvolgendo quattro tipi di attori del settore sanitario privato che sono di vitale importanza per la difesa della tubercolosi e gli sforzi di trattamento: (i) fornitori formali, che sono medici qualificati presso ospedali, case di cura o cliniche ambulatoriali che ricevono presunta Casi di tubercolosi o trattano casi di tubercolosi, (ii) fornitori informali, che sono fornitori non allopatici o meno di professionisti pienamente qualificati, inclusi professionisti di medicine alternative Ayurveda, Yoga e Naturopatia, Unani, Siddha e Omeopatia e altri professionisti con minimo o nessun qualifiche, (iii) chimici/farmacisti con una licenza farmaceutica, stock di medicinali e farmaci anti-TBC in vendita e (iv) laboratori diagnostici che eseguono microscopia dello striscio dell'espettorato e/o radiografie del torace e test di sensibilità ai farmaci GeneXpert. Il progetto pilota fungerà da modello per il coinvolgimento del settore sanitario privato nel controllo nazionale della tubercolosi e sarà utilizzato per informare programmi simili in altri contesti urbani indiani.
2. Sorveglianza della qualità dell'assistenza: il progetto QuTUB fa parte degli sforzi di monitoraggio del PPIA e si svolge parallelamente all'aumento e all'espansione del programma. L'obiettivo del progetto QuTUB è catturare livelli di qualità dell'assistenza attraverso pazienti standardizzati ("mystery shopper" o "falsi pazienti"), che sono individui reclutati localmente e formati per ritrarre quattro diversi casi di tubercolosi. Sviluppati da un gruppo di consulenza tecnica e confrontati con gli standard di cura della tubercolosi dell'India, i casi sono stati progettati per riflettere le diverse fasi della progressione della malattia della tubercolosi, alcuni con precedenti interazioni con il sistema sanitario al momento della presentazione a un operatore sanitario. I risultati acquisiti dai pazienti standardizzati attraverso un questionario di uscita fornito loro entro 2 ore dalla loro interazione con i fornitori includono: domande sull'anamnesi poste dal fornitore, test di laboratorio ordinati, medicinali dispensati o prescritti e rinvii effettuati.
3. Approccio di valutazione dell'implementazione randomizzata: nel dicembre 2014, WHP era interessata a cercare di comprendere ulteriormente l'impatto causale del proprio programma sui processi diagnostici e si è presentata l'opportunità di rimuovere il pregiudizio di selezione e attribuire differenze nella qualità dell'assistenza esclusivamente al programma sfruttando un piano di espansione del roll-out randomizzato del programma PPIA tra un sottoinsieme di fornitori. In collaborazione con il team PPIA Patna, questo studio adotta un approccio di valutazione delle variabili intenzione-to-treat e strumentali attraverso l'iscrizione selettiva di un sottoinsieme di fornitori nel secondo ciclo di scale-up del programma in tutta Patna urbana. I ricercatori osservano che il sottogruppo di fornitori è costituito da coloro che non sono stati selezionati intenzionalmente nel precedente ciclo di arruolamento e quindi potrebbero essere quelli che vedono meno pazienti affetti da tubercolosi o coloro che erano riluttanti ad iscriversi al programma durante i primi cicli di espansione del programma. Pertanto, l'impatto del programma su questo gruppo potrebbe essere diverso rispetto a coloro che erano iscritti in precedenza. In base a questo approccio, è stato concordato che per la valutazione sarebbero stati coinvolti fornitori formali ammissibili. Per questo, i ricercatori hanno fornito a WHP un elenco di 321 fornitori selezionati a caso tra coloro che non erano già iscritti all'inizio del 2015. I fornitori in questo elenco sono stati assegnati in modo casuale a due gruppi: un gruppo (trattamento) di 171 fornitori formali idonei sarebbe stato sensibilizzato e coinvolto, e l'altro gruppo (controllo) di 150 fornitori formali idonei non sarebbe stato assunto fino a quando il team di studio QuTUB non fosse stato in grado completare la raccolta dei dati finali nel 2016, dopo un anno o più. La selezione nei gruppi di lancio del programma è stata randomizzata. Il gruppo di studio comprende fornitori formali che vedrebbero un caso di tubercolosi polmonare e bassi carichi di lavoro autodichiarati. I pazienti standardizzati vengono inviati a entrambi i gruppi prima di qualsiasi intervento per le misure di base della qualità dell'assistenza, ei pazienti standardizzati torneranno di nuovo prima che il gruppo di controllo inizi a ricevere l'intervento per una misura di fine linea. L'intero intervento a Patna è implementato dal PPIA ed è separato dal gruppo di ricerca che implementa la sorveglianza e la valutazione della qualità dell'assistenza. Si presta attenzione a garantire che il gruppo di valutazione sia sul campo indipendentemente dall'attuazione.

Analisi:

L'analisi dell'intenzione di trattare e le variabili strumentali saranno condotte dopo aver determinato (i) che l'assegnazione del trattamento può servire come un buon strumento da: una forte correlazione con gli effettivi stati di iscrizione dei fornitori indipendentemente dall'assegnazione del trattamento, essendo non correlato con i risultati , ed essendo collegato ai risultati solo attraverso l'effettiva iscrizione al programma, e (ii) equilibrio al basale tra il gruppo di trattamento e quello di controllo.