COPDの臨床的および社会的特徴と人口動態 (CASCADE)

バックグラウンド

1.1: COPDの歴史と負担 慢性閉塞性肺疾患(COPD)は、1679年にテオフィル・ボネットによって死体の「容積のある肺」の形で最初に記載されたと考えられている(7)。 COPDは、英国における障害と死亡の主な原因であるにもかかわらず(1)、医療資源の配分、患者と国民の理解、医療への関心と動機の点で、他の現在の主な死因の多くと比較して関係が依然として比較的悪いままです。医療専門家が病気を診断し、管理する(8)。 過去 300 年にわたり、COPD は、肺気腫、慢性気管支炎、喫煙者の咳、慢性気流閉塞など、さまざまな形態で医療専門家や一般の人々に知られてきました。 慢性閉塞性肺疾患という用語は、1965 年に第 9 回アスペン肺気腫会議でウィリアム・ブリスコによって初めて使用されたと考えられています(7)。 現在、名前はうまく統一されましたが、この病気の患者間での負の関連性、診断率、管理戦略のばらつきは依然として続いています。 悲しいことに、一部の臨床医には病気の診断と治療の価値に対する虚無的な態度が依然として見られ、病気の経過を変える介入の証拠がないため、正確で早期の診断の価値は小さいと感じている人もいます(8)。 禁煙以外に疾患を修飾する介入は存在しませんが、疾患の症状を改善することが証明されている効果的な薬理学的介入および非薬理学的介入は存在します(4)。 正確な早期診断と疾患教育は、緩和ケアに至るまでの患者の経過全体を通じて質の高いケアを達成するための第一歩です。

COPD患者は、ゆっくりと気腫性下降傾向にあると認識されるか、再発性増悪と入院を経て肺機能低下と死亡に至るサイクルを急速に繰り返すかのいずれかであると認識されるかもしれない(8-10)。 しかし、現在ではさまざまな効果的な介入（薬理学的戦略、患者教育、食事と運動の戦略、ワクチン接種、対象を絞った禁煙介入など）が利用可能になっており、早期診断と継続的な予防的ケアが「ゴールドスタンダード」となるはずです(4)。

肺リハビリテーション(11)、肺容積減少技術(12)、および薬物療法と予防ケアにおける現代の発展を裏付ける比較的最近の証拠により、医療専門家は罹患率の観点から効果が証明されている治療法を利用できるようになりました。 市場に氾濫する豊富な吸入療法と、NHS に対する COPD の莫大な費用負担により、過去 10 年間でこの疾患に対する関心と研究がさらに高まっています。 この研究により、疾患の病理についての理解が深まり、複数の疾患の表現型が認識され、疾患集団全体ではなく個人に向けた治療の必要性についての認識が深まりました。

NHS の病床圧の上昇により、繰り返し通院している高リスク患者の特定に焦点が移り、入院を減らすための戦略と地域ベースのケアに資源が振り向けられています。 現在、病院トラストと委託グループの間でサービスは大きく異なり、地域の看護師サポート、入院回避および早期退院計画から、常勤の学際的で統合された COPD チームに至るまで、すべてがサービス提供と委託グループ間のサービス提供とコミュニケーションのギャップを埋めることを試みています。一次医療と二次医療(4)。

1.2: COPD 内のリスク階層化 過去 10 年間、多くの研究が COPD 内のリスク階層化に向けられてきましたが、これまでのリスク階層化は肺機能、つまり肺機能を中心にしていました。 現在では、FEV1 よりもはるかに複雑な病気であることが認識されています (4)。 症状負荷、過去の増悪率、運動耐容能、喫煙状況、併存疾患などのさまざまな要因が、COPD の健康状態とリスクの重要なマーカーであることが示されており (4, 13-15)、以下のことに役立つ可能性があります。悪化と、その結果としての健康と社会的ケアの利用を予測します。 これまでのところ、高い症状負荷と高レベルの医療利用率の両方を抱えるこれらの患者を管理するために医療サービスを最も効率的に展開する方法を特定することを目的として、末期疾患への悪化を示す要因を強調することに主に焦点が当てられてきた。 これは研究の重要な点であることに変わりはないが、病気の過程の比較的後期のこの時点で達成できることには限界があり、管理は効果的で質の高い集学的緩和ケアを達成することに向けられている。

私たちは、長期的に患者と医療サービスに大きな変化をもたらすには、不可逆的な肺損傷の大部分がすでに発生する前の COPD の初期段階に注意を集中する必要があると仮説を立てています。

1.3: DOSE スコア COPD のリスク層別化を試みるために、さまざまなスコアリング システムが存在します。 DOSE スコア (呼吸困難、閉塞、喫煙および増悪) は、イギリスのデボン州の患者の監査データセットに基づいて 2009 年に Jones らによって開発された COPD の重症度の指標です (16)。 4 つすべての変数 (mMRC 呼吸困難スケール スコア、予測 FEV1%、喫煙状況、年間増悪) の各カテゴリーに関連付けられた DOSE 指数ポイントが追加されて、DOSE 指数スコアが構築されます。 これは、COPD の健康状態を示す可能性のあるマーカーと、それらの生活の質スコアとの関係の重回帰分析から導き出されました。 臨床的および統計的強度に従ってスコアリング システムが開発され、ロンドン、オランダ、日本の 3 つの他のデータ セットに対して検証されました。 これは、BODE (肥満指数、気流閉塞の程度、呼吸困難および運動能力) 指数 (17) や ADO (年齢、呼吸困難、気流閉塞) スコアなど、他の COPD 重症度スコアリング システムとよく相関しますが、次のような利点があります。いくつかの変更可能な変数はすべて既存のプライマリ ケア データセットから利用できます。

Jones らは、入院の最大のリスク、入院日数の増加、呼吸不全のリスクを示すために「高い」スコア (>4) を示しました(16)。 その後、線量スコアが高いと、5 年呼吸器死亡率が 42.4% 増加するのに対し、スコアが低い人では 11.0% 増加することが予測され (18)、スコア付けからその後 2 年間で呼吸器症状の負担が増加することが予測される (19) ことが証明されています。 。 高いスコアは、その後の増悪頻度、高炭酸ガス呼吸、運動能力の低下のリスク増加を予測することも示されています(20)。 これらの患者に対して、私たちは症状とリスクを最適化し、数年に及ぶ可能性のある質の高い緩和ケアを提供することを目指しています。 それにもかかわらず、Sundhらによって実証されたように、高線量スコア群では依然として5年後の死亡率が40%を超え(18)、かなりの症状と介護負担が伴う。

特定の併存疾患、特に心臓病、骨粗鬆症、BMI、メンタルヘルスに関連する疾患を有する COPD 患者の転帰が不良であることを裏付ける証拠が存在します (14)。 COPD の有病率は社会経済的地位とも強く関連しています。 一人暮らし、他の呼吸器系併存疾患の存在、炎症マーカーの上昇に反映される持続的な炎症状態、認知症および胃食道逆流症の存在などの他のパラメータはすべて、予後不良と関連している可能性が高く、データが少ない、またはCOPD(20) へのリンクに関連付けられた競合するデータ。

Jones らによる元の論文では、ロンドンのコホートにおいて 9 年間で DOSE スコアが年間 0.18 DOSE ポイントの平均増加を示しているが(16)、減少率には患者間でかなりのばらつきがあることが予想される。 同グループは現在、匿名化されたプライマリケア記録（ハンプシャー健康記録）の5年間の遡及的データベース検索である「CASCADE」に取り組んでおり、この調査では線量スコアが5年間にわたって再計算され、スコアの増加が線量の代替マーカーとして使用される。健康状態の悪化。 ベースライン時に低い DOSE スコア（<4）であると特定された患者では、その後の DOSE スコアの変化率と病院の救急サービスの利用を使用して、コホートを「高リスク」グループと「低リスク」グループに分けます。 「CASCADE」は、ベースラインで、これらの患者における上記の段落で述べた併存疾患および社会的人口統計も特定します。 私たちは回帰分析を使用して、どの併存疾患および社会的人口統計がベースラインで患者をリスク階層化できるかを特定し、最終的にはプライマリケアに適用できるモデルを作成したいと考えています。

CASCADE II では、現実世界の COPD 人口から併存疾患と社会人口統計に関するデータを収集します。 二次分析の 1 つとして、これにより、実際の臨床現場でのリスク予測モデルをさらに開発するためのパイロット データが提供されます。

COPDの疾患進行率に影響を与える治療法に関する証拠は（禁煙を除いて）乏しいが、これはおそらく、COPDが臨床的にも社会的にも病気の進行の後期でクローズアップされる複雑な患者群であることが多いためかもしれない。 CASCADE II 研究では、すでに推奨されている介入（例： 肺活量測定を使用した正式な診断、最適な吸入器の処方、肺リハビリテーションへの参加、併存疾患の最適化）、およびこれらの患者の健康のあらゆる側面を認識し最適化するために十分な時間と専門知識が前向きに割り当てられた場合の呼吸器の健康状態。