COPD:n kliiniset ja sosiaaliset ominaisuudet ja demografiset tiedot (CASCADE)

Tausta

1.1: Keuhkoahtaumataudin historia ja taakka Kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden (COPD) uskotaan kuvanneen ensimmäisen kerran vuonna 1679 kuolleina "tilavina keuhkoina" (7). Huolimatta siitä, että keuhkoahtaumatauti on yleisin vammaisuuden ja kuolinsyy Yhdistyneessä kuningaskunnassa(1), se on edelleen suhteellisen huono suhde moniin muihin nykyisiin johtaviin kuolinsyihin terveydenhuoltoresurssien jaon, potilaiden ja yleisön ymmärryksen sekä potilaiden kiinnostuksen ja motivaation suhteen. terveydenhuollon ammattilaisia ​​taudin diagnosoimiseksi ja hallitsemiseksi(8). Viimeisten kolmensadan vuoden aikana keuhkoahtaumatauti on ollut terveydenhuollon ammattilaisten ja yleisön tiedossa useissa eri muodoissa, kuten emfyseemana, kroonisena keuhkoputkentulehduksena, tupakoitsijoiden yskänä ja kroonisena ilmavirtauksen estymisenä. Termiä krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus uskotaan käyttäneen ensimmäistä kertaa vuonna 1965 William Briscoen toimesta 9. Aspen Emfyseema -konferenssissa (7). Vaikka nimi on nyt onnistuneesti yhtenäistetty, negatiiviset assosiaatiot, vaihtelevat diagnoosit ja hoitostrategiat sairautta sairastavien potilaiden keskuudessa jatkuvat. Valitettavasti joillakin lääkäreillä on edelleen nihilistinen asenne taudin diagnosoinnin ja hoidon arvoa kohtaan, ja joidenkin mielestä tarkan ja varhaisen diagnoosin arvo on pieni, koska taudin kulkua muuttavista toimenpiteistä ei ole näyttöä(8). Vaikka tupakoinnin lopettamisen lisäksi ei ole olemassa muita sairauksia muokkaavia toimenpiteitä, on olemassa tehokkaita farmakologisia ja ei-lääketieteellisiä toimenpiteitä, joiden on osoitettu parantavan sairauden oireita(4). Tarkka, varhainen diagnoosi ja sairausvalistus ovat ensimmäiset askeleet korkealaatuisen hoidon saavuttamiseksi koko potilaan matkan ajan palliatiiviseen hoitoon asti.

Keuhkoahtaumatautipotilaiden voidaan katsoa joko laskevan hitaasti keuhkolaajennuksesta alaspäin tai heikentyvän nopeasti toistuvien pahenemisvaiheiden ja sairaalahoitoon keuhkojen toiminnan heikkenemiseen ja kuolemaan (8-10). Nyt saatavilla olevien tehokkaiden toimenpiteiden (mukaan lukien farmakologiset strategiat, potilaskoulutus, ruokavalio- ja liikuntastrategiat, rokotukset ja kohdennettuja tupakoinnin lopettamista koskevat toimenpiteet) ansiosta varhaisen diagnoosin ja jatkuvan ennakoivan hoidon pitäisi kuitenkin olla "kultastandardi"(4).

Suhteellisen tuoreet todisteet, jotka tukevat keuhkojen kuntoutusta(11), keuhkojen tilavuuden vähentämistekniikoita(12) sekä lääkehoidon ja ennaltaehkäisevän hoidon nykyaikaista kehitystä, ovat tarjonneet terveydenhuollon ammattilaisille pääsyn hoitoihin, joista on todistetusti hyötyä sairastuvuuden suhteen. Markkinoilla tulviva inhaloitavien hoitomuotojen runsaus ja keuhkoahtaumataudin NHS:lle aiheuttama valtava kustannustaakka on lisännyt kiinnostusta ja lisännyt sairauden tutkimusta viimeisen vuosikymmenen aikana. Tämä tutkimus on lisännyt ymmärrystä sairauden patologiasta, useiden sairauksien fenotyyppien tunnistamista ja kasvavaa tunnustamista tarpeesta ohjata hoitoja yksilöihin eikä koko tautipopulaatioon.

NHS:n lisääntyvät vuodepaineet ovat siirtäneet painopisteen niiden korkean riskin potilaiden tunnistamiseen, jotka ovat toistuvasti sairaalassa käyviä, ja resursseja on suunnattu strategioihin sairaalahoidon vähentämiseksi ja yhteisöpohjaiseen hoitoon. Tällä hetkellä palvelut vaihtelevat valtavasti sairaaloiden säätiöiden ja tilausryhmien välillä, ja ne vaihtelevat Community Matronin tuesta, sairaalaan pääsyn välttämisestä ja varhaisen kotiutuksen järjestelmistä kokopäiväisiin, monialaisiin, integroituihin keuhkoahtaumatautiryhmiin, jotka kaikki yrittävät kuroa umpeen palveluntarjonnan ja kommunikoinnin välistä kuilua. Perus- ja toissijainen hoito (4).

1.2: Keuhkoahtaumataudin riskikerrostuminen Viimeisten kymmenen vuoden aikana paljon tutkimusta on suunnattu keuhkoahtaumatautiin liittyvien riskien kerrostumiseen, ja kun taas aikaisempi riskikerrostuminen on keskittynyt keuhkojen toimintaan, ts. FEV1, nyt tunnustetaan, että tauti on paljon monimutkaisempi(4). Useiden tekijöiden, kuten oireiden rasituksen, historiallisen pahenemisasteen, harjoituksen sietokyvyn, tupakoinnin ja samanaikaiset sairaudet, on osoitettu olevan merkittäviä keuhkoahtaumatautien terveydentilan ja riskin markkereita (4, 13-15), joten ne voivat olla hyödyllisiä ennakoida heikkenemistä ja siitä johtuvaa terveydenhuollon ja sosiaalihuollon käyttöä. Toistaiseksi huomio on keskittynyt pääasiassa tekijöiden korostamiseen, jotka osoittavat pahenemisen loppuvaiheen sairaudeksi tavoitteena tunnistaa, kuinka tehokkaimmin ottaa terveydenhuoltopalvelut käyttöön näiden potilaiden hoitamiseksi, joilla on sekä suuri oiremäärä että korkea terveydenhuollon käyttöaste. Vaikka tämä on edelleen tärkeä tutkimuskohta, saavutettavissa on raja tässä, suhteellisen myöhäisessä sairausprosessin vaiheessa, jossa hallinta on suunnattu tehokkaan, korkealaatuisen, monialaisen palliatiivisen hoidon saavuttamiseen.

Oletamme, että potilaiden ja terveydenhuollon parantamiseksi pidemmällä aikavälillä huomiota on kiinnitettävä keuhkoahtaumatautien aikaisempiin vaiheisiin ennen kuin suurin osa peruuttamattomista keuhkovaurioista on jo tapahtunut.

1.3: ANNOS-pisteet On olemassa erilaisia ​​pisteytysjärjestelmiä, joilla yritetään stratifoida COPD. DOSE-pistemäärä (Dyspnea Obstructio, Smoking and Exacerbation) on keuhkoahtaumatautiin liittyvä vaikeusindeksi, jonka Jones et al kehittivät vuonna 2009 Devonissa Yhdistyneessä kuningaskunnassa olevien potilaiden auditointiaineistosta(16). Kaikkien neljän muuttujan kuhunkin kategoriaan liittyvät ANNOS-indeksipisteet (mMRC hengenahdistusasteikon pistemäärä, ennustettu FEV1 %, tupakointitila, pahenemisvaiheet vuodessa) lisätään DOSE-indeksipisteiden muodostamiseksi. Se johdettiin useista regressioanalyyseistä, jotka koskivat mahdollisia keuhkoahtaumatautien terveydentilan merkkiaineita ja niiden suhdetta elämänlaatupisteisiin. Pisteytysjärjestelmä kehitettiin kliinisen ja tilastollisen vahvuuden mukaan, ja tämä validoitiin kolmea muuta Lontoosta, Hollannista ja Japanista saatua datasarjaa vastaan. Se korreloi hyvin muiden keuhkoahtaumatautien vaikeusasteen pisteytysjärjestelmien kanssa, kuten BODE-indeksin (kehon massaindeksi, ilmavirran tukoksen aste, hengenahdistus ja harjoituskapasiteetti) indeksin (17) ja ADO-pisteiden (ikä, hengenahdistus, ilmavirran tukkeuma) kanssa, mutta sen etuna on joitain muokattavia muuttujia, jotka kaikki ovat saatavilla olemassa olevista Primary Care -tietosarjoista.

Jones ym. osoittivat "korkean" pistemäärän (> 4), mikä osoitti suurimman riskin joutua sairaalaan, lisääntyneitä sairaalavuodepäiviä ja hengitysvajauksen riskiä (16). Korkean ANNOSTUSpistemäärän on sittemmin osoitettu ennustavan viiden vuoden hengityskuolleisuuden lisääntyvän 42,4 % verrattuna 11,0 %:iin niillä, joilla on alhainen pistemäärä(18) ja ennakoivan hengitystieoireiden lisääntymisen kahden seuraavan vuoden aikana pisteytyksen jälkeen(19). . Korkean pistemäärän on myös osoitettu ennustavan lisääntyneen myöhemmän pahenemistaajuuden, hyperkapnean ja huonomman harjoituskyvyn riskin (20). Näillä potilailla pyrimme optimoimaan oireet ja riskit sekä tarjoamaan korkealaatuista palliatiivista hoitoa, joka voi kestää useita vuosia. Tästä huolimatta, kuten Sundh ym. ovat osoittaneet, korkean annoksen pistemäärän ryhmässä(18) on edelleen yli 40 %:n kuolleisuus viiden vuoden kuluttua, ja siihen liittyy huomattava oire- ja hoitotaakka.

On olemassa näyttöä, joka tukee huonompia tuloksia keuhkoahtaumapotilailla, joilla on tiettyjä muita sairauksia, erityisesti sydänsairauksiin, osteoporoosiin, painoindeksiin ja mielenterveyteen liittyviä sairauksia (14). Keuhkoahtaumataudin esiintyvyys liittyy myös vahvasti sosioekonomiseen asemaan. Muut parametrit, kuten yksin asuminen, muiden hengitystiesairauksien esiintyminen, jatkuva tulehdustila, joka heijastuu kohonneista tulehdusmarkkereista, dementia ja gastroesofageaalinen refluksitauti näyttävät kaikki todennäköisesti liittyvän huonompaan lopputulokseen ja niistä on vähemmän tietoa tai ristiriitaisia ​​tietoja, jotka liittyvät niiden yhteyteen COPD:hen(20).

Jones et al.:n alkuperäisessä artikkelissa todettiin, että DOSE-pisteet kasvoivat keskimäärin 0,18 DOSE-pistettä vuodessa yhdeksän vuoden aikana Lontoon kohortissa(16), mutta potilaiden välillä on odotettavissa huomattavaa vaihtelua niiden vähenemisnopeudessa. Ryhmä toteuttaa parhaillaan "CASCADE", joka on viiden vuoden retrospektiivinen tietokantahaku anonymisoiduista perusterveydenhuollon tietueista (The Hampshire Health Record), jossa DOSE-pisteet lasketaan uudelleen viiden vuoden ajalta ja pistemäärän nousua käytetään korvaavana merkkinä. terveydentilan heikkeneminen. Niissä, joilla oli lähtötilanteessa alhainen DOSE-pistemäärä (<4), seuraavaa DOSE-pisteiden muutosnopeutta ja sairaalan ensiapupalvelujen käyttöä käytetään kohortin jakamiseen "korkean riskin" ja "pienen riskin" ryhmiin. "CASCADE" tunnistaa myös lähtötilanteessa yllä olevassa kappaleessa mainitut samanaikaiset sairaudet ja sosiaaliset demografiset tiedot näissä potilaissa. Toivomme regressioanalyysin avulla tunnistavamme, mitkä rinnakkaissairaudet ja sosiaaliset demografiset tekijät voivat jakaa potilaiden riskin lähtötilanteessa ja luoda lopulta mallin, jota voidaan soveltaa perusterveydenhuoltoon.

CASCADE II:ssa keräämme tietoja rinnakkaissairauksista ja sosiaalisista demografisista tiedoista todellisen maailman COPD-väestöstä. Yhtenä toissijaisista analyyseistä tämä antaa meille pilottidataa riskien ennustemallin kehittämiseksi edelleen todellisessa kliinisessä ympäristössä.

Näyttöä hoidoista, jotka vaikuttavat keuhkoahtaumataudin etenemisnopeuksiin, on vähän (lukuun ottamatta tupakoinnin lopettamista), ehkä osittain siksi, että he ovat usein sekä kliinisesti että sosiaalisesti monimutkainen potilasryhmä, jotka tulevat esiin sairauden prosessin myöhäisessä vaiheessa. CASCADE II -tutkimuksessa pyrimme korjaamaan tämän puutteen tutkimalla edelleen mahdollista suhdetta jo suositeltujen interventioiden välillä (esim. muodollinen diagnoosi spirometriaa käyttäen, optimaalinen inhalaattorimääräys, osallistuminen keuhkojen kuntoutukseen ja liitännäissairauksien optimointiin) ja hengityselinten terveydentila, kun riittävästi aikaa ja asiantuntemusta varataan näiden potilaiden terveyden kaikkien näkökohtien tunnistamiseen ja optimointiin.