Клинико-социальные характеристики и демография при ХОБЛ (CASCADE)

Фон

1.1: История и бремя ХОБЛ Считается, что хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) была впервые описана Теофилом Боннетом в 1679 году в виде трупных «объемных легких» (7). Несмотря на то, что ХОБЛ является одной из основных причин инвалидности и смерти в Великобритании (1), ХОБЛ по-прежнему остается относительно слабой связью со многими другими текущими ведущими причинами смерти с точки зрения распределения ресурсов здравоохранения, понимания пациентов и общественности, а также интереса и мотивации медицинских работников для диагностики и лечения заболевания (8). За последние триста лет ХОБЛ была известна специалистам в области здравоохранения и широкой публике в различных формах, включая эмфизему, хронический бронхит, кашель курильщика и хроническую обструкцию дыхательных путей. Считается, что термин «хроническая обструктивная болезнь легких» впервые был использован в 1965 году Уильямом Бриско на 9-й конференции по эмфиземе в Аспене (7). Хотя название теперь было успешно унифицировано, негативные ассоциации, различные показатели диагностики и стратегии лечения среди пациентов с этим заболеванием сохраняются. К сожалению, у некоторых клиницистов все еще встречается нигилистическое отношение к ценности диагностики и лечения заболевания, при этом некоторые считают, что ценность точной и ранней диагностики невелика, поскольку нет доказательств каких-либо вмешательств, изменяющих течение болезни (8). Несмотря на отсутствие вмешательств, модифицирующих заболевание, кроме прекращения курения, существуют эффективные фармакологические и немедикаментозные вмешательства, которые, как было показано, улучшают симптомы заболевания (4). Точная ранняя диагностика и информирование о заболеваниях являются первыми шагами к достижению высокого качества лечения на протяжении всего пути пациента, включая паллиативную помощь.

Пациенты с ХОБЛ могут восприниматься либо как находящиеся в стадии медленного эмфизематозного снижения, либо как быстро проходящие через цикл повторяющихся обострений и госпитализаций к снижению функции легких и смерти (8-10). Однако при наличии ряда эффективных вмешательств, доступных в настоящее время (включая фармакологические стратегии, обучение пациентов, стратегии диеты и физических упражнений, вакцинацию и целенаправленные вмешательства по прекращению курения), ранняя диагностика и непрерывная активная помощь должны быть «золотым стандартом» (4).

Относительно недавние данные, подтверждающие легочную реабилитацию (11), методы уменьшения объема легких (12), а также современные разработки в области фармакотерапии и профилактической помощи предоставили медицинским работникам доступ к методам лечения, которые доказали свою эффективность с точки зрения заболеваемости. Богатство ингаляционных методов лечения, наводнивших рынок, и огромное бремя затрат на ХОБЛ для NHS привели к большему интересу и исследованиям этого заболевания в последнее десятилетие. Это исследование привело к более глубокому пониманию патологии заболеваний, распознаванию множественных фенотипов заболеваний и растущему признанию необходимости направлять терапию на отдельных лиц, а не на популяцию больных в целом.

Растущее давление коек в NHS сместило акцент на выявление тех пациентов с высоким риском, которые повторно посещают больницу, и ресурсы были направлены на стратегии по сокращению госпитализации и на уход по месту жительства. В настоящее время услуги сильно различаются между больничными трестами и группами по вводу в эксплуатацию, начиная от поддержки медсестры сообщества, предотвращения госпитализации и схем ранней выписки до многопрофильных объединенных команд по ХОБЛ, работающих полный рабочий день, и все они пытаются преодолеть разрыв в предоставлении услуг и коммуникации между Первичная и вторичная помощь (4).

1.2: Стратификация риска при ХОБЛ За последние десять лет многие исследования были направлены на стратификацию риска при ХОБЛ, и тогда как предыдущая стратификация риска была сосредоточена на функции легких, т.е. ОФВ1, в настоящее время признано, что это заболевание является гораздо более сложным (4). Различные факторы, такие как тяжесть симптомов, частота обострений в анамнезе, толерантность к физической нагрузке, статус курения и сопутствующие заболевания, как было показано, являются важными маркерами состояния здоровья и риска при ХОБЛ (4, 13-15) и, таким образом, могут быть полезны для прогнозировать ухудшение и, как следствие, использование медицинских и социальных услуг. До сих пор внимание было в основном сосредоточено на выявлении факторов, указывающих на прогрессирование заболевания до терминальной стадии, с целью определения того, как наиболее эффективно использовать службы здравоохранения для ведения этих пациентов как с тяжелым бременем симптомов, так и с высоким уровнем использования медицинской помощи. Хотя это остается важным пунктом исследования, существует предел тому, чего можно достичь на этом, относительно позднем этапе процесса заболевания, когда управление направлено на достижение эффективной, высококачественной, междисциплинарной, паллиативной помощи.

Мы предполагаем, что для того, чтобы иметь большее значение для пациентов и службы здравоохранения в долгосрочной перспективе, необходимо сосредоточить внимание на более ранних стадиях ХОБЛ до того, как основная часть необратимого повреждения легких уже произошла.

1.3: Оценка DOSE Существует множество систем оценки, позволяющих попытаться стратифицировать риск ХОБЛ. Шкала DOSE (обструкция одышки, курение и обострение) представляет собой показатель тяжести ХОБЛ, разработанный Джонсом и соавторами в 2009 г. на основе данных аудита пациентов из Девона в Великобритании (16). Баллы индекса DOSE, связанные с каждой категорией всех четырех переменных (оценка шкалы одышки mMRC, прогнозируемый ОФВ1%, статус курения, количество обострений в год), добавляются для построения индекса DOSE. Он был получен на основе множественного регрессионного анализа возможных маркеров состояния здоровья при ХОБЛ и их связи с показателями качества жизни. Система оценки была разработана в соответствии с клинической и статистической силой, и она была проверена на трех других наборах данных из Лондона, Голландии и Японии. Он хорошо коррелирует с другими системами оценки тяжести ХОБЛ, такими как индекс BODE (индекс массы тела, степень обструкции дыхательных путей, одышка и способность к физической нагрузке) (17) и баллами ADO (возраст, одышка, обструкция дыхательных путей), но имеет преимущество использования некоторые изменяемые переменные, все из которых доступны из существующих наборов данных первичной медицинской помощи.

Jones и соавт. продемонстрировали «высокий» балл (>4), свидетельствующий о наибольшем риске госпитализации, увеличении числа койко-дней и риске дыхательной недостаточности (16). С тех пор было продемонстрировано, что высокая оценка DOSE предсказывает повышенную пятилетнюю смертность от респираторных заболеваний на 42,4% по сравнению с 11,0% у лиц с низкой оценкой (18) и предсказывает увеличение бремени респираторных симптомов в течение последующих двух лет после оценки (19). . Было также показано, что высокий балл предсказывает повышенный риск последующей частоты обострений, гиперкапноэ и более низкой переносимости физической нагрузки (20). У этих пациентов мы стремимся оптимизировать симптомы и риск и обеспечить высококачественную паллиативную помощь, которая может длиться многие годы. Несмотря на это, как продемонстрировали Sundh et al., через пять лет в группе с высоким показателем DOSE (18) по-прежнему будет наблюдаться смертность более 40%, что связано со значительной симптоматикой и тяжелым бременем ухода.

Имеются данные, подтверждающие худшие исходы у пациентов с ХОБЛ с определенными сопутствующими заболеваниями, особенно связанными с сердечными заболеваниями, остеопорозом, индексом массы тела и психическим здоровьем (14). Распространенность ХОБЛ также тесно связана с социально-экономическим статусом. Другие параметры, такие как проживание в одиночестве, наличие других респираторных сопутствующих заболеваний, персистирующее воспалительное состояние, отражаемое повышенными воспалительными маркерами, наличие деменции и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, вероятно, связаны с более неблагоприятным исходом и имеют меньше данных или противоречивые данные, связанные с их связью с ХОБЛ(20).

В исходной статье Jones et al. отмечалось среднее увеличение показателя DOSE на 0,18 балла DOSE/год в течение девяти лет в лондонской когорте (16), но можно было бы ожидать значительных различий между пациентами в скорости снижения. В настоящее время группа проводит «КАСКАД», пятилетний ретроспективный поиск в базе данных анонимных медицинских карт (Hampshire Health Record), в котором баллы DOSE пересчитываются за пять лет, а увеличение балла используется в качестве суррогатного маркера для ухудшение состояния здоровья. У тех, у кого на исходном уровне был выявлен низкий показатель DOSE (<4), последующая скорость изменения показателей DOSE и использование больничных служб неотложной помощи будут использоваться для разделения когорты на группы «высокого риска» и «низкого риска». «КАСКАД» также определяет, на исходном уровне, сопутствующие заболевания и социальные демографические данные, упомянутые в предыдущем абзаце, у этих пациентов. Используя регрессионный анализ, мы надеемся определить, какие сопутствующие заболевания и социальные демографические данные могут стратифицировать пациентов по риску на исходном уровне, что в конечном итоге создаст модель, применимую в первичной медицинской помощи.

В CASCADE II мы будем собирать данные о сопутствующих заболеваниях и социальной демографии от реальной популяции ХОБЛ. В качестве одного из вторичных анализов это предоставит нам пилотные данные для дальнейшей разработки нашей модели прогнозирования риска в реальных клинических условиях.

Доказательств лечения, которое влияет на скорость прогрессирования заболевания при ХОБЛ, немного (за исключением отказа от курения), возможно, отчасти потому, что они часто представляют собой сложную группу пациентов как в клиническом, так и в социальном плане, которые выявляются на поздних стадиях заболевания. В рамках исследования CASCADE II мы стремимся каким-то образом устранить этот дефицит путем дальнейшего изучения потенциальной взаимосвязи между уже рекомендованными вмешательствами (например, формальный диагноз с использованием спирометрии, назначение оптимального ингалятора, участие в легочной реабилитации и оптимизация сопутствующих заболеваний) и состояние респираторного здоровья, когда проспективно выделяется достаточное время и опыт для выявления и оптимизации всех аспектов здоровья этих пациентов.