Kliniske og sociale karakteristika og demografi i KOL (CASCADE)

Baggrund

1.1: Historie og byrde af KOL. Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) menes først at være blevet beskrevet af Theophile Bonnet i 1679 i form af dødelige 'voluminøse lunger'(7). På trods af at det er en væsentlig årsag til handicap og død i Storbritannien(1), er KOL stadig et relativt dårligt forhold til mange af de andre nuværende førende dødsårsager med hensyn til tildeling af sundhedsressourcer, patient- og offentlig forståelse og interesse og motivation for sundhedspersonale til at diagnosticere og håndtere sygdommen(8). I løbet af de sidste tre hundrede år har KOL været kendt af sundhedspersonale og offentligheden i en række forskellige afskygninger, herunder emfysem, kronisk bronkitis, rygerhoste og kronisk luftstrømsobstruktion. Udtrykket Chronic Obstructive Pulmonary Disease menes at være blevet brugt for første gang i 1965 af William Briscoe på den 9. Aspen Emphysema Conference(7). Selvom navnet nu er blevet forenet med succes, fortsætter de negative associationer, variable diagnosefrekvenser og håndteringsstrategier blandt patienter med sygdommen. Desværre findes der stadig en nihilistisk holdning til værdien af ​​diagnosticering og behandling af sygdommen hos nogle klinikere, hvor nogle føler, at værdien af ​​præcis og tidlig diagnose er lille, da der ikke er evidens for, at sygdomsforløbet ændrer interventioner(8). Mens der er mangel på andre sygdomsmodificerende indgreb end rygestop, er der effektive farmakologiske og ikke-farmakologiske indgreb, der har vist sig at forbedre sygdomssymptomer(4). Nøjagtig, tidlig diagnose og sygdomsundervisning er de første skridt til at opnå pleje af høj kvalitet gennem hele patientrejsen til og med palliativ pleje.

KOL-patienter kan opfattes som enten at være i en langsom emfysematøst nedadgående tilbagegang eller at spiral hurtigt gennem cyklussen af ​​tilbagevendende eksacerbationer og hospitalsindlæggelser til lungefunktionsnedgang og død (8-10). Men med den række af effektive interventioner, der nu er tilgængelige (herunder farmakologiske strategier, patientuddannelse, kost- og træningsstrategier, vaccination og målrettede rygestopinterventioner) bør tidlig diagnose og løbende proaktiv pleje være "guldstandarden"(4).

Den relativt nye evidens, der understøtter pulmonal rehabilitering(11), teknikker til reduktion af lungevolumen(12) og moderne udvikling inden for farmakoterapi og forebyggende pleje har givet sundhedspersonale adgang til terapier, som har bevist fordele med hensyn til morbiditet. Det væld af inhalerede terapier, der oversvømmer markedet, og den enorme omkostningsbyrde ved KOL for NHS har ført til mere interesse og forskning i sygdommen i det sidste årti. Denne forskning har genereret en øget forståelse af sygdomspatologi, anerkendelse af flere sygdomsfænotyper og den voksende anerkendelse af behovet for at rette terapier til individer snarere end sygdomspopulationen som helhed.

Stigende sengetryk i NHS har flyttet fokus mod identifikation af de højrisikopatienter, som er tilbagevendende hospitalsdeltagere, og ressourcer er blevet rettet mod strategier til at reducere hospitalsindlæggelse og mod lokalsamfundsbaseret pleje. I øjeblikket varierer ydelserne enormt mellem hospitalsforeninger og idriftsættelsesgrupper, lige fra fællesskabsforstanderstøtte, undgåelse af hospitalsindlæggelser og ordninger for tidlig udskrivning til fuldtids, tværfaglige, integrerede KOL-teams, som alle forsøger at bygge bro over kløften i serviceudbud og kommunikation mellem Primær og sekundær pleje(4).

1.2: Risikostratificering inden for KOL I de sidste ti år har meget forskning været rettet mod risikostratificering inden for KOL, og hvorimod tidligere risikostratificering har centreret sig om lungefunktionen, dvs. FEV1, er det nu erkendt, at sygdommen er langt mere kompleks(4). En række faktorer såsom symptombyrde, historisk eksacerbationsrate, træningstolerance, rygestatus og følgesygdomme har vist sig at være signifikante markører for sundhedsstatus og risiko ved KOL (4, 13-15) og kan derfor være nyttige for forudsige forværring og deraf følgende sundheds- og socialudnyttelse. Hidtil har opmærksomheden hovedsageligt været fokuseret på at fremhæve faktorer, der indikerer forværring til slutstadiesygdom med det formål at identificere, hvordan man mest effektivt kan implementere sundhedstjenester til at håndtere disse patienter med både høj symptombyrde og høje niveauer af sundhedsudnyttelse. Selvom dette fortsat er et vigtigt forskningspunkt, er der en grænse for, hvad der kan opnås på dette, relativt sene tidspunkt i sygdomsprocessen, hvor ledelsen er rettet mod at opnå, hvad der er effektiv, multidisciplinær palliativ behandling af høj kvalitet.

Vi antager, at for at gøre en større forskel for patienter og sundhedsvæsen på længere sigt, skal opmærksomheden rettes mod de tidligere stadier af KOL, før størstedelen af ​​irreversible lungeskader allerede er opstået.

1.3: DOSE-scoren Der findes en række forskellige scoringssystemer for at forsøge at risikostratificere KOL. DOSE-scoren (dyspnøobstruktion, rygning og eksacerbation) er et indeks for sværhedsgrad i KOL udviklet af Jones et al i 2009 fra et auditdatasæt af patienter fra Devon i Storbritannien(16). Dosisindekspunkterne, der er knyttet til hver kategori af alle fire variabler (mMRC Dyspnoea Scale Score, FEV1% forudsagt, rygestatus, eksacerbationer pr. år) tilføjes for at opbygge DOSE Index-scoren. Det blev afledt af multiple regressionsanalyser af mulige markører for sundhedsstatus i KOL og deres forhold til livskvalitetsscore. Et scoringssystem blev udviklet i henhold til klinisk og statistisk styrke, og dette blev valideret mod tre andre datasæt fra London, Holland og Japan. Det korrelerer godt med andre KOL-sværhedsscoringssystemer såsom BODE (Body Mass Index, Grade of Airflow Obstruction, Dyspnoea and Exercise capacity) indeks(17) og ADO (Age, Dyspnoea, Airflow Obstruction), men har fordelen ved at bruge nogle modificerbare variabler, som alle er tilgængelige fra eksisterende primære omsorgsdatasæt.

Jones et al påviste en 'høj' score (>4) for at vise den største risiko for hospitalsindlæggelse, øgede sengedage og risiko for respirationssvigt(16). En høj DOSE-score er siden blevet påvist at forudsige en øget fem års respiratorisk dødelighed på 42,4 % vs. 11,0 % hos dem med en lav score(18) og at forudsige en stigning i respiratorisk symptombyrde over de efterfølgende to år fra scoring(19) . En høj score har også vist sig at forudsige en øget risiko for efterfølgende eksacerbationsfrekvens, hyperkapnø og dårligere træningskapacitet (20). Hos disse patienter sigter vi mod at optimere symptomer og risiko og at yde palliativ behandling af høj kvalitet, som kan strække sig over mange år. På trods af dette, som påvist af Sundh et al., vil der stadig være en dødelighed på over 40 % efter fem år i gruppen med høj DOSE-score(18), forbundet med en betydelig symptom- og plejebyrde.

Der findes beviser for at understøtte dårligere resultater hos KOL-patienter med visse komorbiditeter, især dem, der er relateret til hjertesygdomme, osteoporose, Body Mass Index og mental sundhed (14). KOL-prævalens er også stærkt relateret til socioøkonomisk status. Andre parametre såsom at bo alene, tilstedeværelsen af ​​andre respiratoriske følgesygdomme, en vedvarende inflammatorisk tilstand afspejlet af forhøjede inflammatoriske markører, tilstedeværelsen af ​​demens og gastroøsofageal reflukssygdom synes alle at være forbundet med et dårligere resultat og har færre data eller modstridende data forbundet med deres link til KOL(20).

Den originale artikel af Jones et al bemærkede en gennemsnitlig stigning i DOSE-score på 0,18 DOSE-point/år over ni år i London-kohorten(16), men man ville forvente betydelig variation mellem patienter i deres faldhastighed. Gruppen udfører i øjeblikket 'CASCADE', en femårig, retrospektiv databasesøgning i anonymiserede primære sundhedsjournaler (The Hampshire Health Record), hvor DOSE-score genberegnes over fem år, og en stigning i score bruges som en surrogatmarkør for forringelse af helbredstilstanden. Hos dem, der ved baseline er identificeret til at have en lav DOSE-score (<4), vil den efterfølgende ændringshastighed i DOSE-score og brug af hospitalets akuttjenester blive brugt til at opdele kohorten i 'højrisiko'- og 'lavrisiko'-grupper. 'CASCADE' identificerer også ved baseline de co-morbide og sociale demografi, der er nævnt i ovenstående afsnit hos disse patienter. Ved hjælp af en regressionsanalyse håber vi at identificere, hvilke komorbide og socialdemografiske forhold, der kan risikostratificere patienterne ved baseline, og i sidste ende skabe en model, der kan anvendes i primærplejen.

I CASCADE II vil vi indsamle data vedrørende følgesygdomme og social demografi fra en KOL-befolkning i den virkelige verden. Som en af ​​de sekundære analyser vil dette give os pilotdata til at videreudvikle vores risikoforudsigelsesmodel i en virkelig klinisk verden.

Evidensen for behandlinger, der påvirker sygdomsprogressionen ved KOL, er sparsom (med undtagelse af rygestop), måske delvist da de ofte er en kompleks patientgruppe både klinisk og socialt, som fremhæves sent i deres sygdomsforløb. Inden for CASCADE II-studiet sigter vi mod at gå et stykke vej for at afhjælpe dette underskud ved yderligere at udforske det potentielle forhold mellem allerede anbefalede interventioner (f. formel diagnosticering ved hjælp af spirometri, optimal inhalatorordination, deltagelse i pulmonal rehabilitering og optimering af komorbiditeter) og respiratorisk helbredstilstand, når tilstrækkelig tid og ekspertise prospektivt er afsat til at genkende og optimere alle aspekter af disse patienters helbred.