Características clínicas e sociais e demográficas na DPOC (CASCADE)

Fundo

1.1: História e carga da DPOC Acredita-se que a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) tenha sido descrita pela primeira vez por Theophile Bonnet em 1679 na forma de 'pulmões volumosos' cadavéricos(7). Apesar de ser uma das principais causas de incapacidade e morte no Reino Unido(1), a DPOC ainda continua sendo uma relação relativamente pobre para muitas das outras principais causas de morte atuais em termos de alocação de recursos de saúde, compreensão do paciente e do público e o interesse e motivação de profissionais de saúde para diagnosticar e manejar a doença(8). Nos últimos trezentos anos, a DPOC tem sido conhecida pelos profissionais de saúde e pelo público sob várias formas, incluindo enfisema, bronquite crônica, tosse do fumante e obstrução crônica do fluxo aéreo. Acredita-se que o termo Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica tenha sido utilizado pela primeira vez em 1965 por William Briscoe na 9ª Conferência de Enfisema de Aspen(7). Embora o nome tenha sido unificado com sucesso, as associações negativas, as taxas variáveis ​​de diagnóstico e as estratégias de tratamento entre os pacientes com a doença continuam. Infelizmente, uma atitude niilista em relação ao valor do diagnóstico e tratamento da doença ainda é encontrada em alguns médicos, com alguns sentindo que o valor do diagnóstico preciso e precoce é pequeno, pois não há evidências de intervenções que alterem o curso da doença(8). Embora haja uma falta de intervenções modificadoras da doença além da cessação do tabagismo, existem intervenções farmacológicas e não farmacológicas eficazes que demonstraram melhorar os sintomas da doença(4). O diagnóstico preciso e precoce e a educação sobre a doença são os primeiros passos para alcançar cuidados de alta qualidade ao longo de toda a jornada do paciente, incluindo os cuidados paliativos.

Os pacientes com DPOC podem ser percebidos como estando em um lento declínio enfisematoso ou em espiral rápida através do ciclo de exacerbações recorrentes e internações hospitalares para declínio da função pulmonar e morte (8-10). No entanto, com a variedade de intervenções eficazes agora disponíveis (incluindo estratégias farmacológicas, educação do paciente, estratégias de dieta e exercícios, vacinação e intervenções direcionadas para parar de fumar), o diagnóstico precoce e o tratamento proativo contínuo devem ser o 'padrão ouro'(4).

As evidências relativamente recentes que apoiam a reabilitação pulmonar(11), as técnicas de redução do volume pulmonar(12) e os avanços modernos na farmacoterapia e nos cuidados preventivos têm proporcionado aos profissionais de saúde acesso a terapias com benefícios comprovados em termos de morbidade. A abundância de terapias inalatórias inundando o mercado e o enorme custo da DPOC para o NHS levou a um maior interesse e pesquisa na doença na última década. Esta pesquisa gerou uma maior compreensão da patologia da doença, o reconhecimento de múltiplos fenótipos de doenças e o crescente reconhecimento da necessidade de direcionar terapias para indivíduos em vez da população de doenças como um todo.

O aumento da pressão de leitos no NHS mudou o foco para a identificação dos pacientes de alto risco que frequentam o hospital recorrentemente, e os recursos foram direcionados para estratégias para reduzir a hospitalização e para cuidados comunitários. Atualmente, os serviços variam enormemente entre os fundos hospitalares e os grupos de comissionamento, variando de apoio da matrona comunitária, prevenção de internação hospitalar e esquemas de alta precoce, até equipes de DPOC integradas, multidisciplinares e em tempo integral, todas as quais estão tentando preencher a lacuna na prestação de serviços e na comunicação entre Atenção Primária e Secundária(4).

1.2: Estratificação de risco na DPOC Nos últimos dez anos, muitas pesquisas foram direcionadas à estratificação de risco na DPOC, enquanto a estratificação de risco anterior se concentrava na função pulmonar, ou seja, VEF1, reconhece-se agora que a doença é muito mais complexa(4). Uma variedade de fatores, como carga de sintomas, taxa de exacerbação histórica, tolerância ao exercício, tabagismo e comorbidades, demonstraram ser marcadores significativos do estado de saúde e risco na DPOC (4, 13-15) e, portanto, podem ser úteis para preveem a deterioração e, consequente utilização de cuidados de saúde e assistência social. Até agora, a atenção concentrou-se principalmente em destacar os fatores que indicam a deterioração da doença em estágio terminal, com o objetivo de identificar como implantar os serviços de saúde com mais eficiência para lidar com esses pacientes com alta carga de sintomas e altos níveis de utilização de cuidados de saúde. Embora este continue sendo um importante ponto de pesquisa, há um limite para o que pode ser alcançado neste ponto relativamente tardio do processo da doença, onde o gerenciamento é direcionado para alcançar o que é eficaz, de alta qualidade, multidisciplinar, cuidados paliativos.

Nossa hipótese é que, para fazer uma maior diferença para os pacientes e para o serviço de saúde a longo prazo, a atenção precisa ser focada nos estágios iniciais da DPOC antes que a maior parte do dano pulmonar irreversível já tenha ocorrido.

1.3: A pontuação DOSE Existe uma variedade de sistemas de pontuação para tentar estratificar o risco da DPOC. O escore DOSE (Dyspnoea Obstruction, Smoking and Exacerbation) é um índice de gravidade na DPOC desenvolvido por Jones et al em 2009 a partir de um conjunto de dados de auditoria de pacientes de Devon, no Reino Unido(16). Os pontos do índice DOSE associados a cada categoria de todas as quatro variáveis ​​(pontuação da escala de dispneia mMRC, FEV1% previsto, tabagismo, exacerbações por ano) são adicionados para construir a pontuação do índice DOSE. Foi derivado de análises de regressão múltipla de possíveis marcadores do estado de saúde na DPOC e sua relação com os escores de qualidade de vida. Um sistema de pontuação foi desenvolvido de acordo com a força clínica e estatística e foi validado contra três outros conjuntos de dados de Londres, Holanda e Japão. Correlaciona-se bem com outros sistemas de pontuação da gravidade da DPOC, como o índice BODE (índice de massa corporal, grau de obstrução do fluxo aéreo, dispneia e capacidade de exercício)(17) e pontuações ADO (idade, dispneia, obstrução do fluxo aéreo), mas tem a vantagem de usar algumas variáveis ​​modificáveis, todas disponíveis a partir de conjuntos de dados de Atenção Primária existentes.

Jones et al demonstraram um escore 'alto' (>4) para mostrar o maior risco de internação hospitalar, aumento dos dias de internação e risco de insuficiência respiratória(16). Desde então, foi demonstrado que um escore DOSE alto prevê um aumento da mortalidade respiratória em cinco anos de 42,4% versus 11,0% naqueles com pontuação baixa(18) e um aumento na carga de sintomas respiratórios nos dois anos subsequentes a partir da pontuação(19) . Também foi demonstrado que uma pontuação alta prediz um risco aumentado de frequência de exacerbações subsequentes, hipercapnéia e menor capacidade de exercício (20). Nesses pacientes, pretendemos otimizar os sintomas e o risco e fornecer cuidados paliativos de alta qualidade, que podem durar muitos anos. Apesar disso, conforme demonstrado por Sundh et al, ainda haverá uma mortalidade superior a 40% em cinco anos no grupo de escore DOSE alto(18), associada a uma carga considerável de sintomas e cuidados.

Existem evidências para apoiar resultados mais pobres em pacientes com DPOC com certas comorbidades, particularmente aquelas relacionadas a doenças cardíacas, osteoporose, Índice de Massa Corporal e saúde mental (14). A prevalência da DPOC também está fortemente relacionada ao status socioeconômico. Outros parâmetros, como morar sozinho, a presença de outras comorbidades respiratórias, um estado inflamatório persistente refletido por marcadores inflamatórios elevados, a presença de demência e doença do refluxo gastroesofágico parecem provavelmente estar associados a resultados piores e têm menos dados ou dados conflitantes associados ao seu vínculo com a DPOC(20).

O artigo original de Jones et al observou um aumento médio no escore DOSE de 0,18 pontos DOSE/ano ao longo de nove anos na coorte de Londres(16), mas seria de se esperar uma variação considerável entre os pacientes em sua taxa de declínio. O grupo está realizando atualmente o 'CASCADE', uma pesquisa retrospectiva de cinco anos no banco de dados de registros anônimos de cuidados primários (The Hampshire Health Record) em que os escores DOSE são recalculados ao longo de cinco anos e um aumento no escore é usado como um marcador substituto para deterioração do estado de saúde. Naqueles identificados no início do estudo como tendo um escore DOSE baixo (<4), a taxa subsequente de alteração nos escores DOSE e o uso de serviços de emergência hospitalar serão usados ​​para dividir a coorte em grupos de 'alto risco' e 'baixo risco'. 'CASCADE' também identifica, no início do estudo, as comorbidades e dados demográficos sociais mencionados no parágrafo acima nesses pacientes. Usando uma análise de regressão, esperamos identificar quais comorbidades e dados demográficos sociais podem estratificar o risco dos pacientes na linha de base, criando um modelo aplicável na Atenção Primária.

No CASCADE II coletaremos dados sobre comorbidades e dados demográficos sociais de uma população com DPOC do mundo real. Como uma das análises secundárias, isso nos fornecerá dados piloto para desenvolver ainda mais nosso modelo de previsão de risco em um cenário clínico do mundo real.

As evidências de tratamentos que afetam as taxas de progressão da doença na DPOC são escassas (com exceção da cessação do tabagismo), talvez em parte porque geralmente são um grupo complexo de pacientes, tanto clínica quanto socialmente, que são destacados no final do processo da doença. Dentro do estudo CASCADE II, pretendemos ir de alguma forma para remediar esse déficit, explorando ainda mais a relação potencial entre as intervenções já recomendadas (por exemplo, diagnóstico formal usando espirometria, prescrição ideal de inalador, participação na reabilitação pulmonar e otimização de comorbidades) e estado de saúde respiratória quando tempo e experiência adequados são alocados prospectivamente para reconhecer e otimizar todos os aspectos da saúde desses pacientes.