Klinische und soziale Merkmale und Demografie bei COPD (CASCADE)

Hintergrund

1.1: Geschichte und Belastung der COPD Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) wurde vermutlich erstmals 1679 von Theophile Bonnet in Form von „voluminösen Lungen“ von Leichen beschrieben (7). Obwohl COPD eine der Hauptursachen für Behinderungen und Todesfälle im Vereinigten Königreich(1) ist, steht sie im Vergleich zu vielen anderen derzeit führenden Todesursachen immer noch in einem relativ schlechten Verhältnis zu vielen anderen derzeit führenden Todesursachen, was die Zuweisung von Gesundheitsressourcen, das Verständnis von Patienten und der Öffentlichkeit sowie das Interesse und die Motivation von COPD betrifft Gesundheitsfachkräfte können die Krankheit diagnostizieren und behandeln(8). Im Laufe der letzten 300 Jahre war COPD den Gesundheitsexperten und der Öffentlichkeit in unterschiedlichen Erscheinungsformen bekannt, darunter Emphysem, chronische Bronchitis, Raucherhusten und chronische Atemwegsobstruktion. Es wird angenommen, dass der Begriff „chronisch obstruktive Lungenerkrankung“ erstmals 1965 von William Briscoe auf der 9. Aspen Emphysema Conference verwendet wurde(7). Obwohl der Name inzwischen erfolgreich vereinheitlicht wurde, bestehen weiterhin negative Assoziationen, unterschiedliche Diagnoseraten und Behandlungsstrategien bei Patienten mit dieser Krankheit. Bedauerlicherweise herrscht bei manchen Ärzten immer noch eine nihilistische Haltung gegenüber dem Wert der Diagnose und Behandlung der Krankheit. Einige meinen, der Wert einer genauen und frühen Diagnose sei gering, da es keine Belege für Interventionen gibt, die den Krankheitsverlauf verändern (8). Während es außer der Raucherentwöhnung an krankheitsmodifizierenden Interventionen mangelt, gibt es wirksame pharmakologische und nicht-pharmakologische Interventionen, die nachweislich die Krankheitssymptome verbessern(4). Eine genaue, frühzeitige Diagnose und Krankheitsaufklärung sind die ersten Schritte zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung während der gesamten Patientenreise bis hin zur Palliativversorgung.

Bei COPD-Patienten kann der Eindruck entstehen, dass sie sich entweder auf einem langsamen emphysematösen Rückgang befinden oder dass sie sich im Kreislauf von wiederkehrenden Exazerbationen und Krankenhauseinweisungen schnell in einer Spirale befinden, die zu einer Verschlechterung der Lungenfunktion und zum Tod führt (8-10). Angesichts der Vielzahl wirksamer Interventionen, die derzeit verfügbar sind (einschließlich pharmakologischer Strategien, Patientenaufklärung, Ernährungs- und Bewegungsstrategien, Impfungen und gezielter Interventionen zur Raucherentwöhnung), sollten eine frühzeitige Diagnose und eine fortlaufende proaktive Pflege der „Goldstandard“ sein (4).

Die relativ neuen Erkenntnisse zur Lungenrehabilitation (11), Techniken zur Lungenvolumenreduktion (12) und moderne Entwicklungen in der Pharmakotherapie und Prävention haben Gesundheitsfachkräften Zugang zu Therapien verschafft, die sich hinsichtlich der Morbidität nachweislich positiv auswirken. Die Fülle an Inhalationstherapien, die den Markt überschwemmen, und die enorme Kostenbelastung des NHS durch COPD haben im letzten Jahrzehnt zu mehr Interesse und Forschung an dieser Krankheit geführt. Diese Forschung hat zu einem besseren Verständnis der Krankheitspathologie, zur Erkennung mehrerer Krankheitsphänotypen und zur wachsenden Anerkennung der Notwendigkeit geführt, Therapien auf Einzelpersonen und nicht auf die Krankheitspopulation als Ganzes auszurichten.

Der zunehmende Bettendruck im NHS hat den Schwerpunkt auf die Identifizierung von Hochrisikopatienten verlagert, die regelmäßig ins Krankenhaus kommen, und Ressourcen wurden in Strategien zur Reduzierung von Krankenhausaufenthalten und in eine gemeindenahe Pflege gelenkt. Derzeit variieren die Dienstleistungen zwischen den Krankenhausträgern und den Auftraggebergruppen enorm und reichen von der Unterstützung von gemeinschaftlichen Oberärzten, der Vermeidung von Krankenhauseinweisungen und vorzeitigen Entlassungsprogrammen bis hin zu vollzeitbeschäftigten, multidisziplinären, integrierten COPD-Teams, die alle versuchen, die Lücke in der Leistungserbringung und Kommunikation zwischen ihnen zu schließen Primäre und sekundäre Versorgung(4).

1.2: Risikostratifizierung bei COPD In den letzten zehn Jahren wurde viel Forschung auf die Risikostratifizierung bei COPD gerichtet, und während sich die bisherige Risikostratifizierung auf die Lungenfunktion konzentrierte, d. h. FEV1, ist mittlerweile bekannt, dass die Krankheit weitaus komplexer ist(4). Eine Vielzahl von Faktoren wie Symptomlast, historische Exazerbationsrate, Belastungstoleranz, Raucherstatus und Komorbiditäten haben sich als signifikante Indikatoren für den Gesundheitszustand und das Risiko bei COPD erwiesen (4, 13-15) und können daher hilfreich sein prognostizieren Sie eine Verschlechterung und die daraus resultierende Inanspruchnahme von Gesundheits- und Sozialfürsorge. Bisher lag die Aufmerksamkeit hauptsächlich auf der Hervorhebung von Faktoren, die auf eine Verschlechterung der Krankheit im Endstadium hindeuten, mit dem Ziel herauszufinden, wie Gesundheitsdienste am effizientesten eingesetzt werden können, um diese Patienten mit hoher Symptomlast und hoher Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung zu behandeln. Obwohl dies weiterhin ein wichtiger Forschungspunkt bleibt, gibt es an diesem relativ späten Punkt im Krankheitsprozess, an dem das Management darauf ausgerichtet ist, eine wirksame, qualitativ hochwertige, multidisziplinäre Palliativversorgung zu erreichen, eine Grenze für das, was erreicht werden kann.

Wir gehen davon aus, dass die Aufmerksamkeit auf die frühen Stadien der COPD gerichtet werden muss, bevor der Großteil der irreversiblen Lungenschäden bereits aufgetreten ist, um langfristig einen größeren Unterschied für Patienten und das Gesundheitswesen zu bewirken.

1.3: Der DOSE-Score Es gibt verschiedene Bewertungssysteme, mit denen versucht wird, das COPD-Risiko zu stratifizieren. Der DOSE-Score (Dyspnoea Obstruktion, Rauchen und Exazerbation) ist ein Index für den Schweregrad der COPD, der 2009 von Jones et al. aus einem Audit-Datensatz von Patienten aus Devon im Vereinigten Königreich entwickelt wurde(16). Die mit jeder Kategorie aller vier Variablen verbundenen DOSE-Indexpunkte (mMRC Dyspnoe Scale Score, FEV1 % vorhergesagt, Raucherstatus, Exazerbationen pro Jahr) werden addiert, um den DOSE-Index-Score zu bilden. Es wurde aus mehreren Regressionsanalysen möglicher Marker für den Gesundheitszustand bei COPD und ihrer Beziehung zu Lebensqualitätswerten abgeleitet. Es wurde ein Bewertungssystem nach klinischer und statistischer Stärke entwickelt und anhand von drei anderen Datensätzen aus London, Holland und Japan validiert. Es korreliert gut mit anderen Bewertungssystemen für den COPD-Schweregrad wie dem BODE-Index (Body-Mass-Index, Grad der Luftstromobstruktion, Dyspnoe und körperliche Leistungsfähigkeit) (17) und dem ADO-Score (Alter, Dyspnoe, Luftstromobstruktion), bietet jedoch den Vorteil, dass es verwendet werden kann einige veränderbare Variablen, die alle aus vorhandenen Datensätzen zur Grundversorgung verfügbar sind.

Jones et al. zeigten einen „hohen“ Wert (>4), der das größte Risiko einer Krankenhauseinweisung, längere Krankenhausbetttage und das Risiko eines Atemversagens aufzeigt(16). Seitdem hat sich gezeigt, dass ein hoher DOSE-Score eine um 42,4 % erhöhte Atemwegsmortalität von 5 Jahren im Vergleich zu 11,0 % bei Personen mit einem niedrigen Score vorhersagt (18) und einen Anstieg der Belastung durch Atemwegssymptome in den folgenden zwei Jahren ab dem Scoring vorhersagt (19). . Es hat sich auch gezeigt, dass ein hoher Score ein erhöhtes Risiko für nachfolgende Exazerbationshäufigkeit, Hyperkapnoe und eine schlechtere körperliche Leistungsfähigkeit vorhersagt (20). Bei diesen Patienten ist es unser Ziel, Symptome und Risiken zu optimieren und eine qualitativ hochwertige Palliativversorgung anzubieten, die sich über viele Jahre erstrecken kann. Trotzdem wird es, wie Sundh et al. gezeigt haben, in der Gruppe mit hohem DOSE-Score nach fünf Jahren immer noch eine Sterblichkeit von über 40 % geben (18), was mit einer erheblichen Symptom- und Pflegebelastung verbunden ist.

Es gibt Hinweise darauf, dass bei COPD-Patienten mit bestimmten Komorbiditäten, insbesondere solchen im Zusammenhang mit Herzerkrankungen, Osteoporose, Body-Mass-Index und psychischer Gesundheit, schlechtere Ergebnisse erzielt werden (14). Die COPD-Prävalenz hängt auch stark vom sozioökonomischen Status ab. Andere Parameter wie Alleinleben, das Vorhandensein anderer respiratorischer Komorbiditäten, ein anhaltender Entzündungszustand, der sich in erhöhten Entzündungsmarkern widerspiegelt, das Vorliegen von Demenz und gastroösophagealer Refluxkrankheit scheinen alle wahrscheinlich mit einem schlechteren Ergebnis verbunden zu sein und es liegen weniger Daten vor widersprüchliche Daten im Zusammenhang mit ihrem Zusammenhang mit COPD(20).

In der Originalarbeit von Jones et al. wurde in der Londoner Kohorte über einen Zeitraum von neun Jahren ein durchschnittlicher Anstieg des DOSE-Werts um 0,18 DOSE-Punkte/Jahr festgestellt(16), man würde jedoch erhebliche Unterschiede zwischen den Patienten in der Abnahmerate erwarten. Die Gruppe führt derzeit „CASCADE“ durch, eine fünfjährige retrospektive Datenbanksuche in anonymisierten Aufzeichnungen der Grundversorgung (The Hampshire Health Record), bei der die DOSE-Scores über fünf Jahre neu berechnet werden und ein Anstieg des Scores als Ersatzmarker für verwendet wird Verschlechterung des Gesundheitszustandes. Bei denjenigen, bei denen zu Studienbeginn ein niedriger DOSE-Wert (<4) festgestellt wurde, wird die anschließende Änderungsrate der DOSE-Werte und die Inanspruchnahme von Notfalldiensten des Krankenhauses verwendet, um die Kohorte in Gruppen mit „hohem Risiko“ und „niedrigem Risiko“ zu unterteilen. „CASCADE“ identifiziert zu Studienbeginn auch die im obigen Absatz genannten komorbiden und sozialen Demografien dieser Patienten. Mithilfe einer Regressionsanalyse hoffen wir herauszufinden, welche komorbiden und sozialen demografischen Merkmale die Patienten zu Studienbeginn einer Risikostratifizierung unterziehen können, um letztendlich ein Modell zu erstellen, das in der Primärversorgung anwendbar ist.

In CASCADE II werden wir Daten zu Komorbiditäten und sozialen Demografien einer realen COPD-Population sammeln. Als eine der Sekundäranalysen wird uns dies Pilotdaten liefern, um unser Risikovorhersagemodell in einem realen klinischen Umfeld weiterzuentwickeln.

Belege für Behandlungen, die die Krankheitsprogressionsraten bei COPD beeinflussen, sind rar (mit Ausnahme der Raucherentwöhnung), was möglicherweise zum Teil darauf zurückzuführen ist, dass es sich oft um eine sowohl klinisch als auch sozial komplexe Patientengruppe handelt, die erst spät im Krankheitsverlauf hervorgehoben wird. Im Rahmen der CASCADE II-Studie wollen wir dieses Defizit beheben, indem wir den möglichen Zusammenhang zwischen bereits empfohlenen Interventionen (z. B. formale Diagnose mittels Spirometrie, optimale Verschreibung von Inhalatoren, Teilnahme an Lungenrehabilitation und Optimierung von Komorbiditäten) und Gesundheitszustand der Atemwege, wenn prospektiv ausreichend Zeit und Fachwissen bereitgestellt wird, um alle Aspekte der Gesundheit dieser Patienten zu erkennen und zu optimieren.