COPD의 임상적, 사회적 특성 및 인구통계 (CASCADE)

배경

1.1: COPD의 병력 및 부담 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)은 1679년 Theophile Bonnet에 의해 사체의 '부피가 큰 폐'(7) 형태로 처음 기술된 것으로 여겨집니다. 영국에서 장애와 사망의 주요 원인임에도 불구하고(1) COPD는 여전히 의료 자원 할당, 환자 및 대중의 이해, 의료인의 관심과 동기 부여 측면에서 현재 다른 많은 주요 사망 원인과 상대적으로 열악한 관계를 유지하고 있습니다. 질병을 진단하고 관리하는 의료 전문가(8). 지난 300년 동안 COPD는 폐기종, 만성 기관지염, 흡연자의 기침 및 만성 기류 폐쇄를 포함한 다양한 모습으로 의료 전문가와 대중에게 알려져 왔습니다. 만성 폐쇄성 폐질환이라는 용어는 1965년 제9회 아스펜 폐기종 회의에서 William Briscoe에 의해 처음 사용된 것으로 여겨집니다(7). 현재 명칭은 성공적으로 통일되었지만, 질병을 앓고 있는 환자들 사이에서 부정적인 연관성, 다양한 진단율 및 관리 전략은 계속됩니다. 슬프게도, 질병의 진단 및 치료의 가치에 대한 허무주의적 태도는 여전히 일부 임상의들에게서 발견되며, 일부는 개입을 변경하는 질병 경과에 대한 증거가 없기 때문에 정확하고 조기 진단의 가치가 작다고 느끼는 사람들도 있습니다(8). 금연 이외의 질병 수정 개입이 부족하지만 질병 증상을 개선하는 것으로 나타난 효과적인 약리학적 및 비약리학적 개입이 있습니다(4). 정확한 조기 진단 및 질병 교육은 완화 치료를 포함한 전체 환자 여정에서 고품질 치료를 달성하기 위한 첫 번째 단계입니다.

COPD 환자는 느린 기종성 하향 쇠퇴에 있거나, 재발성 악화 및 폐 기능 저하 및 사망에 대한 병원 입원의 주기를 통해 빠르게 소용돌이치는 것으로 인식될 수 있습니다(8-10). 그러나 현재 이용 가능한 효과적인 개입의 범위(약리학적 전략, 환자 교육, 식이요법 및 운동 전략, 예방접종 및 표적 금연 개입 포함)로 인해 조기 진단 및 지속적인 사전 예방적 치료가 '황금 표준'이 되어야 합니다(4).

폐 재활(11), 폐 용적 감소 기술(12), 약물 요법 및 예방 치료의 현대적 개발을 뒷받침하는 비교적 최근의 증거는 건강 관리 전문가에게 이환율 측면에서 입증된 이점이 있는 요법에 대한 접근을 제공했습니다. 시장에 범람하는 풍부한 흡입 요법과 NHS에 대한 COPD의 막대한 비용 부담으로 인해 지난 10년 동안 이 질병에 대한 더 많은 관심과 연구가 이루어졌습니다. 이 연구는 질병 병리학에 대한 이해를 높이고, 여러 질병 표현형을 인식하고, 질병 인구 전체가 아닌 개인에게 치료를 지시해야 할 필요성에 대한 인식을 높였습니다.

NHS에서 침상 압박이 증가함에 따라 반복적인 병원 참석자인 고위험 환자의 식별에 초점이 맞춰졌고, 자원은 입원을 줄이고 지역사회 기반 치료를 위한 전략으로 향했습니다. 현재 서비스는 Community Matron 지원, 병원 입원 방지 및 조기 퇴원 계획에서 서비스 제공 및 의사 소통의 격차를 해소하려고 시도하는 풀 타임, 다 분야, 통합 COPD 팀에 이르기까지 병원 신탁 및 커미셔닝 그룹간에 매우 다양합니다. 1차 및 2차 진료(4).

1.2: COPD 내의 위험 계층화 지난 10년 동안 COPD 내의 위험 계층화에 대한 많은 연구가 진행되었으며 이전의 위험 계층화는 폐 기능에 중점을 두었습니다. FEV1, 이제 질병이 훨씬 더 복잡하다는 것이 인식됩니다(4). 증상 부담, 과거 악화율, 운동 내성, 흡연 상태 및 동반 질환과 같은 다양한 요인이 COPD의 건강 상태 및 위험에 대한 중요한 지표인 것으로 나타났습니다(4, 13-15). 악화 및 그에 따른 건강 및 사회 복지 이용을 예측합니다. 지금까지는 증상 부담이 높고 의료 이용도가 높은 환자를 관리하기 위해 의료 서비스를 가장 효율적으로 배치하는 방법을 식별하기 위해 말기 질환으로의 악화를 나타내는 요인을 강조하는 데 주로 관심이 집중되었습니다. 이것이 연구의 중요한 포인트로 남아 있지만 질병 과정의 상대적으로 늦은 시점인 이 시점에서 달성할 수 있는 것에는 한계가 있습니다. 여기서 관리는 효과적인 고품질의 다학제적 완화 치료를 달성하는 데 있습니다.

우리는 장기적으로 환자와 의료 서비스에 더 큰 차이를 만들려면 돌이킬 수 없는 폐 손상이 이미 발생하기 전에 COPD의 초기 단계에 주의를 집중해야 한다고 가정합니다.

1.3: DOSE 점수 COPD 위험을 계층화하기 위해 다양한 점수 시스템이 존재합니다. DOSE 점수(Dyspnoea Obstruction, Smoking and Exacerbation)는 Jones 등이 2009년 영국 Devon의 환자 감사 데이터 세트에서 개발한 COPD의 중증도 지수입니다(16). 4개 변수(mMRC 호흡곤란 척도 점수, 예상 FEV1%, 흡연 상태, 연간 악화)의 각 범주와 관련된 DOSE 지수 포인트를 추가하여 DOSE 지수 점수를 구축합니다. COPD에서 건강 상태의 가능한 마커 및 삶의 질 점수와의 관계에 대한 다중 회귀 분석에서 파생되었습니다. 임상 및 통계적 강도에 따라 스코어링 시스템이 개발되었으며 이는 런던, 네덜란드 및 일본의 다른 세 데이터 세트에 대해 검증되었습니다. 이는 BODE(Body mass index, degree of airflow Obstruction, Dyspnoea and Exercise capacity) index(17) 및 ADO(Age, Dyspnoea, airflow Obstruction) 점수와 같은 다른 COPD 중증도 점수 체계와 상관관계가 높지만 일부 수정 가능한 변수는 모두 기존 1차 진료 데이터 세트에서 사용할 수 있습니다.

Jones 등은 '높은' 점수(>4)가 가장 큰 입원 위험, 증가된 입원 일수 및 호흡 부전 위험을 보여주었다(16). 이후 높은 DOSE 점수는 낮은 점수(18)의 경우 11.0%에 비해 5년 동안 42.4%의 증가된 호흡기 사망률을 예측하고 점수(19) 이후 2년 동안 호흡기 증상 부담의 증가를 예측하는 것으로 입증되었습니다. . 높은 점수는 또한 후속 악화 빈도, 과탄산혈증 및 운동 능력 저하의 위험 증가를 예측하는 것으로 나타났습니다(20). 이러한 환자들에게 우리는 증상과 위험을 최적화하고 수년에 걸친 고품질의 완화 치료를 제공하는 것을 목표로 합니다. 그럼에도 불구하고, Sundh 등이 입증한 바와 같이, 높은 DOSE 점수 그룹(18)에서 5년 내에 여전히 40% 이상의 사망률이 있을 것이며, 이는 상당한 증상 및 치료 부담과 관련이 있습니다.

특히 심장 질환, 골다공증, 체질량 지수 및 정신 건강과 관련된 특정 동반 질환이 있는 COPD 환자의 결과가 좋지 않다는 증거가 있습니다(14). COPD 유병률은 또한 사회경제적 지위와 밀접한 관련이 있습니다. 독신 생활, 다른 호흡기 질환의 존재, 상승된 염증 지표에 의해 반영된 지속적인 염증 상태, 치매 및 위식도 역류 질환과 같은 다른 매개변수는 모두 더 나쁜 결과와 관련이 있는 것으로 보이며 데이터가 적거나 COPD(20)에 대한 링크와 관련된 충돌 데이터.

Jones 등의 원본 논문에서는 런던 코호트(16)에서 9년에 걸쳐 DOSE 점수의 평균 0.18 DOSE 포인트/년 증가를 언급했지만 감소율은 환자마다 상당한 차이가 있을 것으로 예상됩니다. 이 그룹은 현재 익명화된 1차 의료 기록(The Hampshire Health Record)의 5년 후향적 데이터베이스 검색인 'CASCADE'를 수행하고 있습니다. 여기에서 DOSE 점수는 5년에 걸쳐 다시 계산되고 점수 증가는 다음에 대한 대리 마커로 사용됩니다. 건강 상태 악화. 기준선에서 낮은 DOSE 점수(<4)를 갖는 것으로 확인된 사람들의 경우, DOSE 점수의 후속 변화율과 병원 응급 서비스 사용을 사용하여 코호트를 '고위험' 그룹과 '저위험' 그룹으로 나눕니다. 'CASCADE'는 또한 기준선에서 이들 환자의 위 단락에 언급된 동반이환 및 사회적 인구통계를 식별합니다. 회귀 분석을 사용하여 기준선에서 환자를 위험 계층화하여 궁극적으로 1차 진료에 적용할 수 있는 모델을 생성할 수 있는 동반질환 및 사회적 인구통계를 식별할 수 있기를 바랍니다.

CASCADE II에서는 실제 COPD 인구에서 동반 질환 및 사회적 인구 통계에 관한 데이터를 수집합니다. 2차 분석 중 하나로 이것은 실제 임상 환경에서 위험 예측 모델을 추가로 개발하기 위한 파일럿 데이터를 제공할 것입니다.

COPD에서 질병 진행률에 영향을 미치는 치료에 대한 증거는 부족합니다(금연 제외). 아마도 부분적으로는 질병 과정에서 늦게 강조되는 임상적으로나 사회적으로 복잡한 환자 그룹이기 때문입니다. CASCADE II 연구 내에서 우리는 이미 권장된 개입(예: 폐활량계를 사용한 정식 진단, 최적의 흡입기 처방, 폐재활 참여 및 동반질환 최적화) 및 호흡 건강 상태(적절한 시간과 전문 지식이 전향적으로 할당되어 이러한 환자의 건강의 모든 측면을 인식하고 최적화할 때).