Kliniske og sosiale egenskaper og demografi i KOLS (CASCADE)

Bakgrunn

1.1: Historie og byrde av KOLS Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) antas å ha blitt først beskrevet av Theophile Bonnet i 1679 i form av dødelige 'voluminøse lunger'(7). Til tross for at det er en viktig årsak til funksjonshemming og død i Storbritannia(1), er KOLS fortsatt et relativt dårlig forhold til mange av de andre nåværende ledende dødsårsakene når det gjelder allokering av helseressurser, pasient- og offentlig forståelse og interesse og motivasjon for helsepersonell for å diagnostisere og håndtere sykdommen(8). I løpet av de siste tre hundre årene har KOLS vært kjent for helsepersonell og offentligheten i en rekke former, inkludert emfysem, kronisk bronkitt, røykehoste og kronisk luftstrømsobstruksjon. Begrepet, Chronic Obstructive Pulmonary Disease antas å ha blitt brukt for første gang i 1965 av William Briscoe på den 9. Aspen Emphysema Conference(7). Selv om navnet nå er vellykket forenet, fortsetter de negative assosiasjonene, variable diagnosehastigheter og behandlingsstrategier blant pasienter med sykdommen. Dessverre finnes det fortsatt en nihilistisk holdning til verdien av diagnostisering og behandling av sykdommen hos noen klinikere, og noen føler at verdien av nøyaktig og tidlig diagnose er liten da det ikke er bevis for at sykdomsforløpet endrer intervensjoner(8). Selv om det er mangel på andre sykdomsmodifiserende intervensjoner enn røykeslutt, er det effektive farmakologiske og ikke-farmakologiske intervensjoner som har vist seg å forbedre sykdomssymptomer(4). Nøyaktig, tidlig diagnose og sykdomsopplæring er de første trinnene for å oppnå behandling av høy kvalitet gjennom hele pasientreisen til og med palliativ behandling.

KOLS-pasienter kan oppfattes som enten å være på en sakte emfysematøs nedadgående nedgang eller å spiral raskt gjennom syklusen med tilbakevendende eksaserbasjoner og sykehusinnleggelser til lungefunksjonsnedgang og død (8-10). Men med spekteret av effektive intervensjoner som nå er tilgjengelig (inkludert farmakologiske strategier, pasientopplæring, kostholds- og treningsstrategier, vaksinasjon og målrettede røykesluttintervensjoner) bør tidlig diagnose og pågående proaktiv omsorg være «gullstandarden»(4).

De relativt nye bevisene som støtter pulmonal rehabilitering(11), teknikker for reduksjon av lungevolum(12) og moderne utvikling innen farmakoterapi og forebyggende behandling har gitt helsepersonell tilgang til terapier som har bevist fordeler når det gjelder sykelighet. Rikdommen av inhalerte terapier som oversvømmer markedet og den enorme kostnadsbyrden av KOLS for NHS har ført til mer interesse og forskning på sykdommen det siste tiåret. Denne forskningen har generert en økt forståelse av sykdomspatologi, anerkjennelse av flere sykdomsfenotyper og den økende erkjennelsen av behovet for å rette terapier til individer i stedet for sykdomspopulasjonen som helhet.

Økende sengetrykk i NHS har skiftet fokus mot identifisering av de høyrisikopasientene som er tilbakevendende sykehusdeltakere, og ressurser har blitt rettet mot strategier for å redusere sykehusinnleggelse og mot samfunnsbasert omsorg. For tiden varierer tjenestene enormt mellom sykehustruster og oppdragsgrupper, alt fra støtte fra fellesskapsleder, unngåelse av sykehusinnleggelse og tidlig utskrivning, til fulltids, tverrfaglige, integrerte KOLS-team som alle prøver å bygge bro over gapet i tjenestetilbud og kommunikasjon mellom Primær- og sekundæromsorg(4).

1.2: Risikostratifisering innen KOLS De siste ti årene har mye forskning vært rettet mot risikostratifisering innen KOLS, og mens tidligere risikostratifisering har sentrert seg om lungefunksjon, dvs. FEV1, er det nå erkjent at sykdommen er langt mer kompleks(4). En rekke faktorer som symptombyrde, historisk forverringsrate, treningstoleranse, røykestatus og komorbiditeter har vist seg å være signifikante markører for helsestatus og risiko ved KOLS (4, 13-15) og kan derfor være nyttige for å forutsi forverring og påfølgende helse- og sosialutnyttelse. Så langt har oppmerksomheten hovedsakelig vært fokusert på å fremheve faktorer som indikerer forverring til sluttstadiesykdom med sikte på å identifisere hvordan man mest effektivt kan distribuere helsetjenester for å håndtere disse pasientene med både høy symptombyrde og høye nivåer av helsetjenesteutnyttelse. Selv om dette fortsatt er et viktig forskningspunkt, er det en grense for hva som kan oppnås på dette, relativt sene punktet i sykdomsprosessen, hvor ledelsen er rettet mot å oppnå det som er effektivt, høy kvalitet, multidisiplinær palliativ behandling.

Vi antar at for å gjøre en større forskjell for pasienter og helsetjenesten på lengre sikt, må oppmerksomheten rettes mot de tidligere stadiene av KOLS før hoveddelen av irreversible lungeskader allerede har oppstått.

1.3: DOSE-skåren Det finnes en rekke skåringssystemer for å prøve å risikostratifisere KOLS. DOSE-skåren (dyspnéobstruksjon, røyking og forverring) er en alvorlighetsindeks for KOLS utviklet av Jones et al i 2009 fra et tilsynsdatasett av pasienter fra Devon i Storbritannia(16). DOSE-indekspoengene assosiert med hver kategori av alle fire variablene (mMRC Dyspnea Scale Score, FEV1% predikert, røykestatus, eksacerbasjoner per år) legges til for å bygge DOSE Index-score. Den ble avledet fra flere regresjonsanalyser av mulige markører for helsestatus ved KOLS og deres forhold til livskvalitetsskåre. Et skåringssystem ble utviklet i henhold til klinisk og statistisk styrke og dette ble validert mot tre andre datasett fra London, Holland og Japan. Det korrelerer godt med andre KOLS-alvorlighetsskåringssystemer som BODE (Body Mass Index, Grade of Airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise capacity)-indeksen(17) og ADO (Alder, Dyspné, Airflow Obstruction), men har fordelen av å bruke noen modifiserbare variabler som alle er tilgjengelige fra eksisterende primærhelsetjenestedatasett.

Jones et al viste en 'høy' skåre (>4) for å vise størst risiko for sykehusinnleggelse, økte sengedager og risiko for respirasjonssvikt(16). En høy DOSE-score har siden blitt vist å forutsi en økt fem års respirasjonsdødelighet på 42,4 % vs. 11,0 % hos de med lav skåre(18) og å forutsi en økning i respiratorisk symptombyrde over de påfølgende to årene fra scoring(19) . En høy skåre har også vist seg å predikere økt risiko for påfølgende eksacerbasjonsfrekvens, hyperkapné og dårligere treningskapasitet (20). Hos disse pasientene tar vi sikte på å optimalisere symptomer og risiko og gi palliativ behandling av høy kvalitet, som kan strekke seg over mange år. Til tross for dette, som påvist av Sundh et al, vil det fortsatt være en dødelighet på over 40 % ved fem år i gruppen med høy DOSE-score(18), assosiert med en betydelig symptom- og omsorgsbyrde.

Det finnes bevis for å støtte dårligere utfall hos KOLS-pasienter med visse komorbiditeter, spesielt de relatert til hjertesykdom, osteoporose, kroppsmasseindeks og mental helse (14). Kols-prevalens er også sterkt relatert til sosioøkonomisk status. Andre parametere som å leve alene, tilstedeværelsen av andre respiratoriske komorbiditeter, en vedvarende betennelsestilstand reflektert av forhøyede betennelsesmarkører, tilstedeværelsen av demens og gastroøsofageal reflukssykdom ser alle ut til å være assosiert med dårligere resultat og har mindre data eller motstridende data knyttet til deres kobling til KOLS(20).

Den originale artikkelen av Jones et al bemerket en gjennomsnittlig økning i DOSE-poeng på 0,18 DOSE-poeng/år over ni år i London-kohorten(16), men man kan forvente betydelig variasjon mellom pasientene i deres reduksjonsrate. Gruppen gjennomfører for tiden 'CASCADE', et femårig, retrospektivt databasesøk av anonymiserte primærhelsejournaler (The Hampshire Health Record) der DOSE-poengsum beregnes på nytt over fem år og en økning i poengsum brukes som en surrogatmarkør for forverring av helsetilstand. Hos de som ved baseline ble identifisert for å ha en lav DOSESkåre (<4), vil den påfølgende endringshastigheten i DOSESkåre og bruk av sykehusberedskapstjenester bli brukt til å dele inn kohorten i 'høyrisiko'- og 'lavrisiko'-grupper. 'CASCADE' identifiserer også, ved baseline, den komorbide og sosiale demografien nevnt i avsnittet ovenfor hos disse pasientene. Ved å bruke en regresjonsanalyse håper vi å identifisere hvilke komorbide og sosialdemografiske forhold som kan risikostratifisere pasientene ved baseline, og til slutt skape en modell som kan brukes i primærhelsetjenesten.

I CASCADE II vil vi samle inn data angående komorbiditeter og sosial demografi fra en virkelig KOLS-populasjon. Som en av de sekundære analysene vil dette gi oss pilotdata for å videreutvikle vår risikoprediksjonsmodell i en virkelig klinisk setting.

Bevis for behandlinger som påvirker sykdomsprogresjonsrater ved KOLS er knappe (med unntak av røykeslutt) kanskje delvis da de ofte er en kompleks pasientgruppe både klinisk og sosialt som fremheves sent i sykdomsforløpet. Innenfor CASCADE II-studien tar vi sikte på å gå et stykke for å avhjelpe dette underskuddet ved å undersøke det potensielle forholdet mellom tiltak som allerede er anbefalt (f. formell diagnose ved bruk av spirometri, optimal inhalatorresept, deltakelse i lungerehabilitering og optimalisering av komorbiditeter) og respiratorisk helsestatus når tilstrekkelig tid og ekspertise er prospektivt allokert til å gjenkjenne og optimalisere alle aspekter av disse pasientenes helse.