Klinické a sociální charakteristiky a demografie u CHOPN (CASCADE)

Pozadí

1.1: Historie a zátěž CHOPN Předpokládá se, že chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) byla poprvé popsána Theophilem Bonnetem v roce 1679 ve formě kadaverózních „objemných plic“(7). Navzdory tomu, že je CHOPN hlavní příčinou invalidity a úmrtí ve Spojeném království(1), zůstává CHOPN stále relativně slabým vztahem k mnoha dalším současným hlavním příčinám úmrtí, pokud jde o alokaci zdravotních zdrojů, pochopení pacientů a veřejnosti a zájem a motivaci zdravotnickým pracovníkům k diagnostice a léčbě onemocnění(8). Během posledních tří set let byla CHOPN známa zdravotníkům i veřejnosti v různých podobách, včetně emfyzému, chronické bronchitidy, kuřáckého kašle a chronické obstrukce dýchacích cest. Předpokládá se, že termín Chronická obstrukční plicní nemoc poprvé použil v roce 1965 William Briscoe na 9. Aspen Emphysema Conference (7). Ačkoli byl název nyní úspěšně sjednocen, negativní asociace, proměnná míra diagnózy a strategie léčby mezi pacienty s onemocněním přetrvávají. Je smutné, že u některých lékařů stále existuje nihilistický postoj k hodnotě diagnózy a léčby onemocnění, přičemž někteří mají pocit, že hodnota přesné a včasné diagnózy je malá, protože neexistují žádné důkazy o tom, že by zásahy měnily průběh onemocnění (8). I když je nedostatek chorob modifikujících intervencí jiných než odvykání kouření, existují účinné farmakologické a nefarmakologické intervence, které prokazatelně zlepšují symptomy onemocnění(4). Přesná, včasná diagnostika a edukace o nemoci jsou prvními kroky k dosažení vysoce kvalitní péče během celé cesty pacienta až po paliativní péči včetně.

Pacienti s CHOPN mohou být vnímáni jako pacienti s pomalým emfyzematózním sestupným poklesem, nebo jako pacienti s rychlým cyklem recidivujících exacerbací a hospitalizací k poklesu plicních funkcí a smrti [8-10]. Avšak s řadou účinných intervencí, které jsou nyní k dispozici (včetně farmakologických strategií, edukace pacientů, dietních a pohybových strategií, očkování a cílených intervencí na odvykání kouření), by měla být včasná diagnóza a pokračující proaktivní péče „zlatým standardem“(4).

Relativně nedávné důkazy podporující plicní rehabilitaci(11), techniky redukce plicního objemu(12) a moderní vývoj ve farmakoterapii a preventivní péči poskytly zdravotníkům přístup k terapiím, které prokázaly přínos z hlediska morbidity. Bohatství inhalačních terapií, které zaplavuje trh, a enormní nákladová zátěž CHOPN pro NHS vedla v posledním desetiletí k většímu zájmu a výzkumu této nemoci. Tento výzkum přinesl lepší porozumění patologii onemocnění, rozpoznání fenotypů mnoha onemocnění a rostoucí uznání potřeby směrovat terapie spíše na jednotlivce než na populaci onemocnění jako celek.

Zvyšující se tlak na lůžka v NHS přesunul zaměření na identifikaci těch vysoce rizikových pacientů, kteří jsou opakujícími se pacienty v nemocnici, a zdroje byly nasměrovány na strategie ke snížení počtu hospitalizací a na komunitní péči. V současné době se služby mezi nemocničními svěřenskými fondy a skupinami pověřenými pracovníky výrazně liší, od podpory komunitní vrchní sestry, schémata vyhýbání se přijetí do nemocnice a schémata předčasného propuštění až po multidisciplinární, integrované týmy CHOPN na plný úvazek, z nichž všechny se snaží překlenout mezeru v poskytování služeb a komunikaci mezi Primární a sekundární péče(4).

1.2: Stratifikace rizika v rámci CHOPN V posledních deseti letech bylo mnoho výzkumů zaměřeno na stratifikaci rizika v rámci CHOPN, a zatímco předchozí stratifikace rizika se soustředila na plicní funkce, tzn. FEV1, nyní se uznává, že onemocnění je mnohem komplexnější(4). Ukázalo se, že významnými markery zdravotního stavu a rizika u CHOPN jsou různé faktory, jako je zátěž symptomů, historická míra exacerbací, tolerance cvičení, kouření a komorbidity [4, 13-15], a proto mohou být užitečné predikovat zhoršení a následné využití zdravotní a sociální péče. Doposud se pozornost soustředila především na zdůraznění faktorů indikujících zhoršení do konečného stadia onemocnění s cílem identifikovat, jak nejúčinněji nasadit zdravotnické služby k léčbě těchto pacientů jak s vysokou symptomatologií, tak s vysokou mírou využití zdravotní péče. I když to zůstává důležitým bodem výzkumu, existuje limit toho, čeho lze dosáhnout v tomto, relativně pozdním bodě procesu onemocnění, kde je management zaměřen na dosažení toho, co je efektivní, vysoce kvalitní, multidisciplinární, paliativní péče.

Domníváme se, že k dosažení většího přínosu pro pacienty a zdravotní služby z dlouhodobého hlediska je třeba zaměřit pozornost na časnější stadia CHOPN, než již dojde k velkému množství nevratného poškození plic.

1.3: Skóre DÁVKY Existuje celá řada skórovacích systémů, které se snaží CHOPN stratifikovat podle rizika. Skóre DOSE (Dyspnoea Obstruction, Smoking and Exacerbation) je index závažnosti CHOPN, který v roce 2009 vytvořili Jones et al na základě souboru dat z auditu pacientů z Devonu ve Spojeném království(16). Body indexu DÁVKY spojené s každou kategorií všech čtyř proměnných (skóre škály dušnosti mMRC, předpokládaná FEV1 %, kouření, exacerbace za rok) se sečtou za účelem vytvoření skóre indexu DÁVKY. Byl odvozen z mnoha regresních analýz možných markerů zdravotního stavu u CHOPN a jejich vztahu ke skóre kvality života. Bodovací systém byl vyvinut podle klinické a statistické síly a toto bylo ověřeno proti třem dalším souborům dat z Londýna, Holandska a Japonska. Dobře koreluje s jinými systémy hodnocení závažnosti CHOPN, jako je index BODE (Body mass index, stupeň obstrukce proudění vzduchu, dušnost a výkonová kapacita) index(17) a skóre ADO (věk, dušnost, obstrukce proudění vzduchu), ale přináší výhodu použití některé modifikovatelné proměnné, které jsou všechny dostupné z existujících datových souborů primární péče.

Jones et al prokázali „vysoké“ skóre (>4), které ukazuje největší riziko přijetí do nemocnice, prodloužení doby lůžka v nemocnici a riziko respiračního selhání (16). Od té doby bylo prokázáno, že vysoké skóre DOSE předpovídá zvýšenou pětiletou respirační mortalitu o 42,4 % oproti 11,0 % u pacientů s nízkým skóre (18) a předpovídá zvýšení zátěže respiračními symptomy během následujících dvou let od hodnocení (19). . Bylo také prokázáno, že vysoké skóre předpovídá zvýšené riziko následné frekvence exacerbací, hyperkapnoe a horší zátěžové kapacity (20). U těchto pacientů se snažíme optimalizovat symptomy a riziko a poskytovat vysoce kvalitní paliativní péči, která může trvat mnoho let. Navzdory tomu, jak prokázali Sundh et al, bude po pěti letech ve skupině s vysokým skórem DOSE (18) stále existovat úmrtnost vyšší než 40 %, což je spojeno se značnou zátěží symptomů a péče.

Existují důkazy, které podporují horší výsledky u pacientů s CHOPN s určitými komorbiditami, zejména těmi, které souvisí se srdečním onemocněním, osteoporózou, indexem tělesné hmotnosti a duševním zdravím (14). Prevalence CHOPN také silně souvisí se socioekonomickým statusem. Další parametry, jako je život o samotě, přítomnost dalších respiračních komorbidit, přetrvávající zánětlivý stav odrážející se zvýšenými zánětlivými markery, přítomnost demence a gastroezofageálního refluxu, to vše se zdá být pravděpodobně spojeno s horšími výsledky a mají méně údajů nebo konfliktní údaje spojené s jejich vazbou na CHOPN(20).

Původní práce Jonese a spol. zaznamenala průměrné zvýšení skóre DOSE o 0,18 DÁVKOVÝCH bodů/rok za devět let v londýnské kohortě(16), ale dalo by se očekávat značné rozdíly mezi pacienty v míře jejich poklesu. Skupina v současné době provádí „CASCADE“, pětileté retrospektivní prohledávání databáze v anonymizovaných záznamech primární péče (The Hampshire Health Record), ve kterém se skóre DÁVKY přepočítává po dobu pěti let a zvýšení skóre se používá jako náhradní ukazatel pro zhoršení zdravotního stavu. U těch, u kterých bylo na počátku zjištěno nízké skóre DÁVKY (<4), bude následná míra změny skóre DÁVKY a využití nemocničních pohotovostních služeb použito k rozdělení kohorty na skupiny s „vysokým rizikem“ a „nízkým rizikem“. „CASCADE“ také na začátku identifikuje komorbidní a sociální demografické údaje uvedené ve výše uvedeném odstavci u těchto pacientů. Doufáme, že pomocí regresní analýzy identifikujeme, které komorbidní a sociální demografické údaje mohou riziko stratifikovat pacienty ve výchozím stavu, a nakonec vytvoříme model použitelný v primární péči.

V CASCADE II budeme shromažďovat data týkající se komorbidit a sociální demografie od skutečné světové populace CHOPN. Jako jedna ze sekundárních analýz nám to poskytne pilotní data pro další vývoj našeho modelu predikce rizik v klinickém prostředí reálného světa.

Důkazy o léčbě, která ovlivňuje míru progrese onemocnění u CHOPN, jsou vzácné (s výjimkou odvykání kouření), možná částečně, protože se často jedná o komplexní skupinu pacientů jak klinicky, tak společensky, kteří jsou zvýrazněni pozdě v procesu onemocnění. V rámci studie CASCADE II se snažíme jít určitým způsobem k nápravě tohoto deficitu dalším zkoumáním potenciálního vztahu mezi již doporučenými intervencemi (např. formální diagnostika pomocí spirometrie, optimální preskripce inhalátoru, účast na plicní rehabilitaci a optimalizace komorbidit) a respiračního zdravotního stavu, pokud je prospektivně přidělen dostatek času a odborných znalostí k rozpoznání a optimalizaci všech aspektů zdraví těchto pacientů.