乳がん手術後のCWIと退院

コーク大学病院は指定されたがんセンターであり、毎年 560 例を超える乳がんの新たな症例を治療している全国がん対策プログラムに基づいています。 乳房手術は 5 人の専門乳房外科医によって行われ、患者は全米がん検診プログラム (BreastCheck) から、またはかかりつけの医師からの迅速なアクセスの症候性乳房評価ユニットへの紹介を通じてサービスにアクセスします。 乳房切開手術後の急性および持続性の痛みはいずれも重大な問題です。 過去に、切開乳房手術を受けた女性の最大 50% が手術直後に大きな痛みを経験したことが報告されています。 女性の 3 人に 1 人が、3 か月以上持続する持続性の術後疼痛を発症する可能性があります。 非ステロイド性抗炎症薬、パラセタモール、低用量アヘン剤、そして重要なことに局所麻酔技術を含むマルチモーダル鎮痛レジメンの使用により、乳房切開手術後の術後疼痛管理が大幅に改善されました。 傍脊椎遮断などの局所麻酔技術は、主要な乳房切開手術後の痛みの管理において一般的になっています。

現在の予算上の困難により、病院のベッドの使用と利用可能性に対する圧力が高まっています。 これにより、入院モデルから日帰りモデルへの移行がもたらされました。 乳がん手術の85％以上が日帰り（入院・退院）で行われています。 乳がん手術の残りの部分は、手術後の入院期間が可変で、同日の入院が必要です。 痛みは、手術後の滞在期間の長さの重要な決定要因です。 中等度から重度の疼痛を有する患者は、軽度または無痛の患者よりも独立性が低く、基本的なケアの支援が必要であり、アヘン鎮痛薬を消費し、アヘン関連の副作用に苦しみ、術後の理学療法へのコンプライアンスが低く、より多くの医療資源を消費します。 したがって、大規模な切開乳房手術を受ける女性のための効果的な疼痛管理戦略の設計と実施は、周術期の患者ケア経路全体にとって不可欠な要素です。

2010 年以来、Cork University Hospital で BreastCheck による大規模な切開乳房手術を受けた患者は、手術中および手術後に、局所麻酔薬の持続的創傷浸潤 (CWI) の使用に基づくマルチモーダル鎮痛療法を受けています。 乳房切除後の CWI の有効性は、ゴールド スタンダードの傍脊椎ブロックと同等であることがわかっています。 同様に、腋窩リンパ節郭清を受ける女性における CWI の有効性は、以前に実証されています。 腋窩クリアランスを伴う乳房切除術またはセンチネルリンパ節手術を受けた女性の臨床経験は、脊椎傍鎮痛と CWI が同等であることを示唆している。

2013 年 1 月以来、コーク大学病院で大規模な乳癌手術を受けている女性は、強化された周術期経路の有効性を評価する前向きコホート研究に登録されています。 この経路の要素には、専用の術前評価と入院前クリニックの確立によるプロセスフローの改善、手術当日の入院と手術室に隣接する入院ラウンジ、標準化された麻酔、鎮痛および手術プロトコル、目標に基づいた術後即時回復が含まれます。早期の独立した歩行と経腸栄養、積極的な退院計画、退院準備の早期評価。 乳がんの大手術を受けた女性は退院準備スコアを早期に達成しますが、入院期間は、在宅準備の客観的な評価ではなく、施設および個々の臨床医の慣例によって決定されます。

強化された周術期経路に取り組むのと並行して、コーク大学病院の臨床医は、周術期経路に統合される APP ベースの技術を考案しました。 手術前に、APP は、周術期の経験に関する一人称視点に関連する、臨床医とユーザーの両方が作成した教育資料を提供します。 術後の段階では、この技術により、臨床医は患者をリモートで監視して対話できるようになり、それによって早期の退院が促進されます。 また、この技術により、患者同士が匿名で通信できるようになり、同時期の回復コミュニティが生まれます。

この作業の目的は次の 3 つです。

乳がんの大手術から 23 時間以内に安全に退院するための障壁を特定、特徴付け、管理する。術後鎮痛の主力として留置 CWI を使用して、主要な乳癌手術の 23 時間後に患者の選択されたコホートを退院させる可能性を評価するため 主要な乳癌手術から 23 時間以内に退院した女性における CWI の鎮痛効果を評価するため

主要エンドポイント:

退院後 24 時間および 48 時間の疼痛スコアと、CWI の使用に関連する有害事象を検出するための監視によって評価された、主要な乳癌手術から 23 時間以内に退院した女性における CWI の鎮痛効果と安全性。

二次エンドポイント:

24 時間および 48 時間での回復の質 (QoR 40) 24 時間および 48 時間での鎮痛剤の消費量 24 時間および 48 時間での創傷排出量 患者満足度スコア

術前に、患者は事前評価クリニッ​​クでスクリーニングされ、23時間の退院に対する適合性が施設の基準に従って評価されます。 患者は手術前に看護師が提供する創傷ケアと創傷ドレーン管理に関する教育を受けます。 相互に合意された退院計画は、患者と集学的チームの間で設計されます。 患者は周術期技術デバイスを受け取り、そこに含まれる教育および通信機能に慣れます。

手術当日、患者は手術エリアの日手術室 (DOSA) に入院します。 DOSA では、周術期チームと再会し、不明な点について質問する機会があります。 その後、手術着に着替えて手術室に入ります。

この患者コホートには、標準的なプロポフォール TIVA が投与されます (T4 TIVA プロトコルが添付されています)。 標準的なモニタリング（パルスオキシメトリー、心電図、非侵襲的動脈血圧、吸気および呼気終末の酸素と二酸化炭素の分圧）を実施して、患者は導入前にフェンタニル100mcgとミダゾラム2mgを投与されます。 エントロピー処理された前頭葉脳波モニタリングが付属します。 麻酔は、プロポフォール標的制御注入（マーシュアルゴリズム；２％プロポフォールを使用して４～６ｍｃｇ／ｍｌの用量範囲）で誘発され、肺は、６５％酸素／空気混合物で補助換気される。 気道および術中の輸液管理は、完全に責任あるコンサルタント麻酔医の裁量に委ねられています。

術中鎮痛：

患者は、手術中にジクロフェナク 75mg とパラセタモール 1g を受け取ります。 0.1mg/kg までの術中モルヒネの投与は、コンサルタント麻酔科医の裁量に委ねられます。 すべての患者は、術中にオンダンセトロン 4mg およびデキサメタゾン 8mg による PONV 予防を受けます。

外科医は、1:200,000 アドレナリンを含む 0.25% ブピバカイン 40ml による創傷浸潤を行い、創傷閉鎖前に最低 3 分間の浸潤時間を確保します。 外科医は 2 本のマルチ ポート カテーテルを留置します。1 本は胸部の傷に向けられ、もう 1 本は腋窩の傷に向けられます。 次に、これらのカテーテルを、0.25% ブピバカインを 5 ml/hr で供給する、事前に充填された INFUSOR 使い捨てポンプに接続します。

術後、すべての患者は劇場から麻酔後治療室 (PACU) に移され、PACU の退院基準が満たされるまで留まります。 PACU では、患者が痛みを感じた場合、最初に CWI のカテーテルから 10 ml の 2% リドカインを投与します。 その後必要に応じて、レスキュー鎮痛としてモルヒネ 2mg IV PRN を投与することができます。 患者は、PACU で追加の制吐剤 (オンダンセトロン) を投与される場合があります。

病棟への移送後、すべての患者は、ジクロフェナク ナトリウム、75 mg PO 12 時間ごと/PRN およびパラセタモール、1 g PO/PR、6 時間ごと/PRN、およびオキシコドン (Oxynorm) 10mg 4 時間ごと/PRN の標準的な鎮痛レジメンを受けます。

入院中は、コーク大学病院の周術期臨床データシートを使用して、患者の回復、痛み、および合併症に関するデータが記録されます。 退院後、術後データは、術後 1 日目と 2 日目の結果測定を取得するように特別に設計された特注の Android アプリを使用して収集されます。 このアプリは、痛み (視覚的アナログ スコアに類似した計算尺ページ)、回復の質 (QoR40 スコア)、ミリリットル単位の創傷ドレーン出力、およびリッカート型スケールでの患者満足度に関する匿名化されたデータを収集します。 データは、術後 1 日目と 2 日目の退院後に収集されます。 参加者は、ヘルスケアの経験に関連する自由テキストのフィードバックを提供することが奨励されます。 あらゆる有害事象が監視され、記録され、適切に治療されます。

一次および二次エンドポイントに関する要約データが表示されます。 必要に応じて、95% 信頼区間が計算されます。