CWI i wypis po operacji raka piersi

Szpital Uniwersytecki w Cork jest wyznaczonym ośrodkiem onkologicznym, w ramach krajowego programu kontroli raka, w którym każdego roku leczy się ponad 560 nowych przypadków raka piersi. Chirurgia piersi jest wykonywana przez pięciu wyspecjalizowanych chirurgów piersi, a pacjentki korzystają z usług Krajowego Programu Badań Przesiewowych w kierunku Raka (BreastCheck) lub na podstawie skierowania od lekarzy rodzinnych do jednostki szybkiego dostępu do objawowej oceny piersi. Istotnym problemem jest zarówno ostry, jak i uporczywy ból po operacji nacięcia piersi. W przeszłości donoszono, że nawet 50% kobiet poddawanych operacji nacięcia piersi odczuwa znaczny ból bezpośrednio po operacji. U jednej na trzy kobiety może wystąpić uporczywy ból pooperacyjny trwający dłużej niż 3 miesiące. Zastosowanie multimodalnego schematu przeciwbólowego obejmującego niesteroidowe leki przeciwzapalne, paracetamol, niskie dawki opiatów i, co ważne, techniki znieczulenia miejscowego, przyniosło znaczną poprawę w leczeniu bólu pooperacyjnego po operacji nacięcia piersi. Miejscowe techniki znieczulające, takie jak blokada przykręgosłupowa, stały się powszechne w leczeniu bólu po dużych operacjach piersi.

Obecne trudności budżetowe spowodowały zwiększoną presję na wykorzystanie i dostępność łóżek szpitalnych. Doprowadziło to do przejścia z modelu opieki stacjonarnej na model opieki dziennej. Ponad 85% wszystkich operacji raka piersi jest wykonywanych w trybie jednodniowym (przyjęcie/wypisanie tego samego dnia). Pozostałe operacje raka piersi wymagają przyjęcia tego samego dnia ze zmienną długością pobytu pooperacyjnego. Ból jest istotnym wyznacznikiem długości pobytu pooperacyjnego. Pacjenci z bólem o nasileniu umiarkowanym do silnego są mniej niezależni, wymagają pomocy w zakresie podstawowej opieki, spożywają opiatowe środki przeciwbólowe, cierpią na skutki uboczne związane z opiatami, mniej przestrzegają fizjoterapii pooperacyjnej i zużywają więcej środków na opiekę zdrowotną niż pacjenci z bólem łagodnym lub bez bólu. Dlatego zaprojektowanie i wdrożenie skutecznej strategii leczenia bólu u kobiet poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym nacięcia piersi jest niezbędnym elementem ogólnej ścieżki opieki nad pacjentem w okresie okołooperacyjnym.

Od 2010 r. pacjentki poddawane dużym zabiegom chirurgicznym nacięcia piersi w ramach programu BreastCheck w szpitalu uniwersyteckim w Cork otrzymują multimodalny schemat leczenia przeciwbólowego w trakcie i po operacji, który opiera się na ciągłej infiltracji rany w znieczuleniu miejscowym (CWI). Stwierdzono, że skuteczność CWI po mastektomii jest równoważna złotemu standardowi blokady przykręgosłupowej. Podobnie, wcześniej wykazano skuteczność CWI u kobiet poddawanych rozwarstwieniu węzłów chłonnych pachowych. Doświadczenie kliniczne kobiet poddawanych mastektomii z usunięciem pachowym lub operacją węzła wartowniczego sugeruje równoważność analgezji przykręgosłupowej i CWI.

Od stycznia 2013 r. kobiety poddawane poważnej operacji raka piersi w szpitalu uniwersyteckim w Cork są włączane do prospektywnego badania kohortowego w celu oceny skuteczności wzmocnionej ścieżki okołooperacyjnej. Elementy tej ścieżki obejmują ulepszony przebieg procesu dzięki utworzeniu dedykowanych klinik oceny przedoperacyjnej i przyjęć do szpitala, przyjęcie do szpitala w dniu operacji i salę przyjęć sąsiadującą z salami operacyjnymi, wystandaryzowane protokoły anestezjologiczne, analgetyczne i chirurgiczne, natychmiastową rekonwalescencję pooperacyjną opartą na celu, wczesne samodzielne poruszanie się i żywienie dojelitowe, aktywne planowanie wypisu i wczesna ocena gotowości do wypisu ze szpitala. Chociaż kobiety po poważnej operacji raka piersi wcześnie osiągają ocenę gotowości do wypisu ze szpitala, długość pobytu w szpitalu zależy raczej od instytucjonalnej i indywidualnej konwencji klinicysty niż od obiektywnej oceny gotowości do domu.

Równolegle z pracami nad udoskonaloną ścieżką okołooperacyjną klinicyści ze Szpitala Uniwersyteckiego w Cork opracowali technologię opartą na APP, która zostanie włączona do ścieżki okołooperacyjnej. Przed operacją aplikacje zapewnią zarówno klinicystom, jak i użytkownikom materiały edukacyjne dotyczące doświadczeń okołooperacyjnych z perspektywy pierwszej osoby. W fazie pooperacyjnej technologia umożliwi klinicystom zdalne monitorowanie i interakcję z pacjentami, ułatwiając w ten sposób wczesny wypis ze szpitala. Technologia umożliwi również pacjentom anonimową komunikację między sobą, tworząc współczesne społeczności zdrowienia.

Cele tej pracy są trojakie:

zidentyfikować, scharakteryzować i zarządzać barierami dla bezpiecznego wypisu w ciągu 23 godzin od poważnej operacji raka piersi; ocena wykonalności wypisu wybranej grupy pacjentek w 23 godziny po dużej operacji raka piersi z założoną na stałe CWI jako podstawą analgezji pooperacyjnej ocena skuteczności przeciwbólowej CWI u kobiet wypisanych do domu w ciągu 23 godzin od poważnej operacji raka piersi

Główny punkt końcowy:

Skuteczność przeciwbólowa i bezpieczeństwo CWI u kobiet wypisanych do domu w ciągu 23 godzin od poważnej operacji raka piersi, oceniane na podstawie oceny bólu zgłaszanej przez pacjentki po 24 i 48 godzinach od wypisu oraz obserwacji w celu wykrycia zdarzeń niepożądanych związanych ze stosowaniem CWI.

Drugorzędowe punkty końcowe:

Jakość powrotu do zdrowia po 24 i 48 godzinach (QoR 40) Zużycie środka przeciwbólowego po 24 i 48 godzinach Wydajność drenażu rany po 24 i 48 godzinach Ocena satysfakcji pacjenta

Przed operacją pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu w klinice wstępnej oceny, a ich przydatność do 23-godzinnego wypisu zostanie oceniona zgodnie z normami instytucjonalnymi. Pacjenci zostaną przedoperacyjnie przeszkoleni przez pielęgniarkę w zakresie pielęgnacji ran i drenażu ran. Wspólnie uzgodniony plan wypisu zostanie opracowany między pacjentem a zespołem multidyscyplinarnym. Pacjent otrzyma urządzenie technologii okołooperacyjnej i zapozna się z zawartymi w nim funkcjami edukacyjnymi i komunikacyjnymi.

W dniu zabiegu pacjenci będą przyjmowani na blok operacyjny w rejonie dnia operacji (DOSA). W DOSA będą mieli okazję ponownie spotkać się z zespołem okołooperacyjnym i zadać nurtujące ich pytania. Następnie przebiorą się w strój teatralny i wejdą na salę operacyjną.

Ta kohorta pacjentów otrzyma standardowy propofol TIVA (załączony protokół T4 TIVA). Przy standardowym monitorowaniu (pulsoksymetria, elektrokardiografia, nieinwazyjne pomiary ciśnienia tętniczego krwi oraz wdechowe i końcowo-wydechowe ciśnienie parcjalne O2 i CO2) pacjenci otrzymają preindukcję Fentanylu 100 mcg i Midazolamu 2 mg. Dołączone zostanie monitorowanie EEG płata czołowego poddane obróbce entropijnej. Znieczulenie zostanie wywołane kontrolowanym wlewem propofolu (algorytm Marsha; zakres dawek 4-6mcg/ml przy użyciu 2% propofolu), a płuca będą wspomagane wentylacją w 65% mieszaninie tlen/powietrze. Zarządzanie drogami oddechowymi i płynami śródoperacyjnymi leży wyłącznie w gestii odpowiedzialnego konsultanta anestezjologa.

Analgezja śródoperacyjna:

Podczas zabiegu pacjenci otrzymają 75 mg diklofenaku i 1 g paracetamolu. Podanie śródoperacyjnej morfiny w dawce do 0,1 mg/kg będzie zależało od decyzji konsultanta anestezjologa. Wszyscy pacjenci otrzymają profilaktykę PONV ondansetronem 4 mg i deksametazonem 8 mg śródoperacyjnie.

Moczenie rany 40 ml 0,25% bupiwakainy z adrenaliną 1:200 000 zostanie wykonane przez chirurga, pozostawiając co najmniej 3-minutowy czas moczenia przed zamknięciem rany. Chirurg założy dwa cewniki z wieloma portami, jeden skierowany w stronę rany klatki piersiowej, a drugi w kierunku rany pachowej. Cewniki te zostaną następnie podłączone do wstępnie napełnionej jednorazowej pompy INFUSOR dostarczającej 5 ml/godz. 0,25% bupiwakainy.

Po operacji wszyscy pacjenci zostaną przeniesieni z sali operacyjnej na oddział opieki po anestezjologii (PACU), gdzie pozostaną do czasu spełnienia kryteriów wypisu PACU. W PACU, jeśli pacjent odczuwa ból, w CWI w pierwszej kolejności podaje się przez cewnik 10 ml 2% lidokainy. Morfina 2 mg dożylnie PRN może być następnie podana jako środek przeciwbólowy doraźny, jeśli jest to konieczne. Pacjenci mogą otrzymać dodatkowe leki przeciwwymiotne (ondansetron) w PACU.

Po przeniesieniu na oddział wszyscy pacjenci otrzymają standardowy schemat przeciwbólowy składający się z diklofenaku sodowego w dawce 75 mg PO 12 godzin/PRN i Paracetamolu, 1 g PO/PR co 6 godzin/PRN i oksykodonu (Oxynorm) 10 mg co 4 godziny/PRN.

Podczas pobytu w szpitalu dane dotyczące powrotu do zdrowia pacjenta, bólu i powikłań będą rejestrowane przy użyciu arkusza danych klinicznych ścieżki okołooperacyjnej Szpitala Uniwersyteckiego w Cork. Po wypisaniu ze szpitala dane pooperacyjne będą gromadzone za pomocą specjalnie zaprojektowanej aplikacji na Androida, zaprojektowanej specjalnie do rejestrowania pomiarów wyników w pierwszym i drugim dniu po operacji. Aplikacja gromadzi anonimowe dane dotyczące bólu (suwak logarytmiczny analogiczny do wizualnego wyniku analogowego), jakości gojenia (wynik QoR40), wydatku drenażu rany w mililitrach i zadowolenia pacjenta na skali typu likert. Dane będą zbierane po wypisaniu ze szpitala w pierwszym i drugim dniu po operacji. Uczestnicy będą zachęcani do przekazywania informacji zwrotnych w formie swobodnego tekstu na temat ich doświadczeń związanych z opieką zdrowotną. Wszelkie zdarzenia niepożądane będą monitorowane, rejestrowane i odpowiednio leczone.

Przedstawione zostaną dane zbiorcze w odniesieniu do pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych. W stosownych przypadkach zostaną obliczone 95% przedziały ufności.