CWI e dimissione dopo chirurgia del cancro al seno

Il Cork University Hospital è un centro oncologico designato, nell'ambito del programma nazionale di controllo del cancro che tratta oltre 560 nuovi casi di cancro al seno ogni anno. La chirurgia del seno viene eseguita da cinque chirurghi specializzati del seno, con i pazienti che accedono ai servizi dal programma nazionale di screening del cancro (BreastCheck) o tramite rinvio da parte dei medici di famiglia all'unità di valutazione del seno sintomatica ad accesso rapido. Sia il dolore acuto che quello persistente dopo l'intervento chirurgico al seno incisionale rappresentano un problema significativo. In passato, è stato riportato che fino al 50% delle donne sottoposte a chirurgia incisionale del seno sperimenta un dolore significativo subito dopo l'intervento. Una donna su tre può sviluppare dolore postoperatorio persistente che dura più di 3 mesi. L'uso di un regime analgesico multimodale che includa antinfiammatori non steroidei, paracetamolo, oppiacei a basso dosaggio e soprattutto tecniche di anestesia locale ha visto un miglioramento significativo nella gestione del dolore post-operatorio dopo l'intervento chirurgico al seno incisionale. Le tecniche di anestesia locale come il blocco paravertebrale sono diventate comuni nella gestione del dolore dopo un intervento di chirurgia mammaria incisionale maggiore.

Le attuali difficoltà di bilancio hanno comportato crescenti pressioni sull'uso e sulla disponibilità di letti ospedalieri. Ciò ha comportato il passaggio da un modello di assistenza ospedaliera a un modello di day case. Più dell'85% di tutti gli interventi chirurgici per il cancro al seno viene eseguito in day hospital (ricovero/dimissione nello stesso giorno). Il resto degli interventi chirurgici per il cancro al seno richiede un ricovero nello stesso giorno con una durata variabile del ricovero post-operatorio. Il dolore è un determinante significativo della durata della degenza postoperatoria. I pazienti con dolore da moderato a severo sono meno indipendenti, richiedono assistenza con cure di base, consumano analgesici oppiacei, soffrono di effetti collaterali correlati agli oppiacei, sono meno conformi alla fisioterapia post-operatoria e consumano più risorse sanitarie rispetto ai pazienti con dolore lieve o assente. Pertanto, la progettazione e l'implementazione di un'efficace strategia di gestione del dolore per le donne sottoposte a chirurgia mammaria incisionale maggiore è una componente essenziale del percorso perioperatorio generale di cura del paziente.

Dal 2010, i pazienti sottoposti a chirurgia incisionale mammaria maggiore attraverso BreastCheck presso il Cork University Hospital hanno ricevuto un regime analgesico multimodale durante e dopo l'intervento chirurgico che si basa sull'uso di anestetico locale con infiltrazione continua della ferita (CWI). L'efficacia del CWI dopo la mastectomia è risultata equivalente al blocco paravertebrale gold standard. Allo stesso modo, l'efficacia del CWI nelle donne sottoposte a dissezione linfonodale ascellare è stata precedentemente dimostrata. L'esperienza clinica di donne sottoposte a mastectomia con clearance ascellare o chirurgia del linfonodo sentinella suggerisce l'equivalenza tra analgesia paravertebrale e CWI.

Da gennaio 2013, le donne sottoposte a intervento chirurgico per carcinoma mammario maggiore presso il Cork University Hospital sono state arruolate in uno studio prospettico di coorte per valutare l'efficacia di un percorso perioperatorio potenziato. Gli elementi di questo percorso includono il miglioramento del flusso del processo con l'istituzione di cliniche preoperatorie dedicate alla valutazione e al ricovero, ricovero ospedaliero in regime di day-surgery e una sala di ricovero adiacente alle sale operatorie, anestesia standardizzata, analgesia e protocolli chirurgici, recupero postoperatorio immediato basato su obiettivi, deambulazione indipendente precoce e nutrizione enterale, pianificazione attiva delle dimissioni e valutazione precoce della prontezza alle dimissioni ospedaliere. Sebbene le donne sottoposte a intervento chirurgico per carcinoma mammario maggiore raggiungano precocemente i punteggi di prontezza alla dimissione ospedaliera, la durata della degenza ospedaliera è determinata dalla convenzione clinica istituzionale e individuale, piuttosto che da una valutazione obiettiva della prontezza domiciliare.

Parallelamente al lavoro sul percorso perioperatorio potenziato, i medici del Cork University Hospital hanno ideato una tecnologia basata su APP che sarà integrata nel percorso perioperatorio. Prima dell'intervento chirurgico, le APP forniranno materiale educativo generato sia dal medico che dall'utente relativo alla prospettiva in prima persona sulle esperienze perioperatorie. Nella fase post-operatoria, la tecnologia consentirà ai medici di monitorare e interagire con i pazienti da remoto, facilitando così la dimissione precoce dall'ospedale. La tecnologia consentirà inoltre ai pazienti di comunicare in modo anonimo tra loro, generando comunità contemporanee di recupero.

Gli obiettivi di questo lavoro sono tre:

identificare, caratterizzare e gestire gli ostacoli alla dimissione sicura entro 23 ore dall'intervento chirurgico per carcinoma mammario maggiore; valutare la fattibilità della dimissione di una coorte selezionata di pazienti a 23 ore dall'intervento chirurgico per carcinoma mammario maggiore con CWI a permanenza come cardine dell'analgesia postoperatoria per valutare l'efficacia analgesica del CWI nelle donne dimesse entro 23 ore dall'intervento chirurgico per carcinoma mammario maggiore

Endpoint primario:

L'efficacia analgesica e la sicurezza del CWI nelle donne dimesse a casa entro 23 ore dall'intervento chirurgico per carcinoma mammario maggiore, valutate dai punteggi del dolore riportati dalla paziente alla dimissione a 24 e 48 ore e dalla sorveglianza per rilevare gli eventi avversi associati all'uso del CWI.

Endpoint secondari:

Qualità del recupero a 24 e 48 ore (QoR 40) Consumo di analgesici a 24 e 48 ore Uscita del drenaggio della ferita a 24 e 48 ore Punteggio di soddisfazione del paziente

Prima dell'intervento, i pazienti saranno sottoposti a screening presso la clinica di prevalutazione e la loro idoneità alla dimissione di 23 ore sarà valutata secondo le norme istituzionali. I pazienti riceveranno un'istruzione preoperatoria fornita dall'infermiere in merito alla cura delle ferite e alla gestione del drenaggio delle ferite. Verrà progettato un piano di dimissione concordato tra il paziente e il team multidisciplinare. Il paziente riceverà il proprio dispositivo tecnologico perioperatorio e acquisirà familiarità con le funzionalità educative e di comunicazione contenute all'interno.

Il giorno dell'intervento i pazienti saranno ricoverati nell'area del giorno dell'intervento chirurgico della sala operatoria (DOSA). In DOSA avranno l'opportunità di incontrare nuovamente il team perioperatorio e porre eventuali domande in sospeso. Quindi si trasformeranno in un abito da teatro ed entreranno in sala operatoria.

Questa coorte di pazienti riceverà propofol TIVA standard (protocollo T4 TIVA allegato). Con il monitoraggio standard in atto (pulsossimetria, elettrocardiografia, pressione arteriosa non invasiva e pressioni parziali inspirate e di fine espirazione di O2 e CO2), i pazienti riceveranno preinduzione Fentanyl 100 mcg e Midazolam 2 mg. Verrà allegato il monitoraggio EEG del lobo frontale elaborato entropia. L'anestesia verrà indotta con l'infusione controllata di propofol (algoritmo di Marsh; intervallo di dose 4-6 mcg/ml utilizzando il 2% di propofol) ei polmoni saranno ventilati con una miscela di ossigeno/aria al 65%. La gestione delle vie aeree e dei fluidi intraoperatori è interamente a discrezione del consulente anestesista responsabile.

Analgesia intraoperatoria:

I pazienti riceveranno Diclofenac 75 mg e Paracetamolo 1 g durante l'intervento chirurgico. La somministrazione di morfina intraoperatoria fino a 0,1 mg/kg sarà a discrezione del consulente anestesista. Tutti i pazienti riceveranno la profilassi PONV con ondansetron 4 mg e desametasone 8 mg intraoperatoriamente.

Il chirurgo eseguirà l'ammollo della ferita con 40 ml di bupivacaina allo 0,25% con 1:200.000 di adrenalina, consentendo un tempo minimo di ammollo di 3 minuti prima della chiusura della ferita. Il chirurgo inserirà due cateteri a porta multipla, uno diretto verso la ferita toracica e l'altro verso la ferita ascellare. Questi cateteri verranno quindi collegati alla pompa monouso INFUSOR preriempita che eroga 5 ml/ora di bupivacaina allo 0,25%.

Dopo l'intervento, tutti i pazienti verranno trasferiti dal teatro all'unità di cura post anestesia (PACU) dove rimarranno fino a quando non saranno soddisfatti i criteri di dimissione PACU. Nella PACU, se i pazienti avvertono dolore, in prima istanza verranno somministrati 10 ml di lidocaina al 2% attraverso i cateteri in CWI. La morfina 2 mg EV di PRN può essere somministrata come analgesia di salvataggio, se necessario in seguito. Ai pazienti possono essere somministrati ulteriori antiemetici (Ondansetron) nel PACU.

Dopo il trasferimento in reparto, tutti i pazienti riceveranno un regime analgesico standard di Diclofenac sodico, 75 mg PO 12 ore/PRN e Paracetamolo, 1 g PO/PR, 6 ore/PRN e Ossicodone (Oxynorm) 10 mg 4 ore/PRN.

Durante la permanenza in ospedale, i dati relativi al recupero del paziente, al dolore e alle complicanze verranno registrati utilizzando la scheda tecnica del percorso perioperatorio del Cork University Hospital. Dopo la dimissione, i dati postoperatori verranno raccolti utilizzando un'app Android su misura appositamente progettata per acquisire le misure dei risultati nel primo e nel secondo giorno postoperatorio. L'app raccoglie dati anonimi in relazione al dolore (pagina con regole di scorrimento analoga al punteggio analogico visivo), qualità del recupero (punteggio QoR40), produzione di drenaggio della ferita in millilitri e soddisfazione del paziente su una scala di tipo likert. I dati verranno raccolti dopo la dimissione nella prima e nella seconda giornata postoperatoria. I partecipanti saranno incoraggiati a fornire feedback a testo libero in relazione alla loro esperienza sanitaria. Eventuali eventi avversi saranno monitorati, registrati e trattati in modo appropriato.

Verranno presentati i dati di sintesi rispetto agli endpoint primari e secondari. Se del caso, saranno calcolati gli intervalli di confidenza al 95%.