CWI og udskrivelse efter brystkræftoperation

Cork University Hospital er et udpeget cancercenter under det nationale Cancer Control Program, der behandler mere end 560 nye tilfælde af brystkræft hvert år. Brystkirurgi udføres af fem specialiserede brystkirurger, hvor patienter får adgang til tjenester fra enten National Cancer Screening Program (BreastCheck) eller via henvisning fra familielæger til den hurtige adgangssymptomatiske brystvurderingsenhed. Både akutte og vedvarende smerter efter brystkirurgi er et betydeligt problem. Tidligere er det blevet rapporteret, at op til 50 % af kvinder, der gennemgår en brystoperation, oplever betydelige smerter umiddelbart efter operationen. En ud af tre kvinder kan udvikle vedvarende postkirurgiske smerter, der varer mere end 3 måneder. Anvendelsen af ​​multimodal analgetisk kur til at inkludere non-steroide antiinflammatoriske midler, paracetamol, lavdosis opiater og vigtigere lokale anæstetiske teknikker har set en betydelig forbedring i postoperativ smertebehandling efter incisional brystoperation. Lokalbedøvelsesteknikker såsom paravertebral blokade er blevet almindelige i håndteringen af ​​smerter efter større brystkirurgi.

De nuværende budgetmæssige vanskeligheder har medført øget pres på brugen og tilgængeligheden af ​​hospitalssenge. Dette har resulteret i et skift fra en indlæggelsesmodel for pleje til en dagtilfældemodel. Mere end 85 % af alle brystkræftoperationer udføres som dagtilfælde (indlæggelse/udskrivning samme dag). Resten af ​​brystkræftoperationerne kræver indlæggelse samme dag med variabel liggetid postoperativt. Smerter er en væsentlig determinant for længden af ​​postoperativt ophold. Patienter med moderate til svære smerter er mindre uafhængige, har brug for hjælp til grundlæggende pleje, indtager opiat-analgetika, lider af opiatrelaterede bivirkninger, er mindre kompatible med postoperativ fysioterapi og bruger flere sundhedsressourcer end patienter med milde eller ingen smerter. Derfor er udformningen og implementeringen af ​​en effektiv smertebehandlingsstrategi for kvinder, der gennemgår større brystoperationer, en væsentlig komponent i den overordnede perioperative patientbehandling.

Siden 2010 har patienter, der gennemgår en større brystoperation gennem BreastCheck på Cork University Hospital, modtaget et multimodalt analgetisk regime under og efter operation, som er baseret på brugen af ​​lokalbedøvende kontinuerlig sårinfiltration (CWI). Effekten af ​​CWI efter mastektomi har vist sig at svare til guldstandarden paravertebral blok. Tilsvarende er effektiviteten af ​​CWI hos kvinder, der gennemgår aksillær lymfeknudedissektion, tidligere blevet påvist. Den kliniske erfaring fra kvinder, der gennemgår mastektomi med aksillær clearance eller vagtkirtelkirurgi, tyder på ækvivalens mellem paravertebral analgesi og CWI.

Siden januar 2013 er kvinder, der gennemgår større brystkræftoperationer på Cork University Hospital, blevet tilmeldt et prospektivt kohortestudie for at evaluere effektiviteten af ​​en forbedret perioperativ vej. Elementer i dette forløb omfatter forbedret procesflow med etablering af dedikerede præoperative vurderings- og præindlæggelsesklinikker, indlæggelsesdag for operation på hospitalet og en indlæggelsesstue ved siden af ​​operationsstuerne, standardiseret anæstesi, analgesi og kirurgiske protokoller, målbaseret umiddelbar post-operativ genopretning, tidlig selvstændig ambulation og enteral ernæring, aktiv udskrivningsplanlægning og tidlig vurdering af sygehusudskrivningsberedskab. Selvom kvinder efter en større brystkræftoperation opnår score for udskrivning fra hospitalet tidligt, bestemmes varigheden af ​​hospitalsophold af institutionel og individuel klinikerkonvention snarere end objektiv vurdering af hjemmeberedskab.

Parallelt med arbejdet med det forbedrede perioperative forløb, har klinikere på Cork Universitetshospital udviklet APP-baseret teknologi, som vil blive integreret i den perioperative forløb. Forud for operationen vil APP'erne levere både kliniker- og brugergenereret undervisningsmateriale vedrørende førstepersonsperspektiv på perioperative oplevelser. I den postoperative fase vil teknologien gøre det muligt for klinikere at overvåge og interagere med patienter på afstand og derved lette tidlig udskrivning fra hospitalet. Teknologien vil også gøre det muligt for patienter at kommunikere anonymt med hinanden, hvilket genererer samtidige fællesskaber af bedring.

Formålet med dette arbejde er tredelt:

at identificere, karakterisere og håndtere barrierer for sikker udledning inden for 23 timer efter større brystkræftoperationer; at evaluere muligheden for at udskrive en udvalgt kohorte af patienter 23 timer efter større brystkræftoperationer med indlagt CWI som grundpillen i postoperativ analgesi for at evaluere den analgetiske effekt af CWI hos kvinder, der udskrives inden for 23 timer efter større brystkræftoperationer

Primært slutpunkt:

Den analgetiske virkning og sikkerhed af CWI hos kvinder, der udskrives hjem inden for 23 timer efter større brystkræftoperationer, vurderet af patientrapporterede smertescore 24 og 48 timers udskrivning og overvågning for at opdage bivirkninger forbundet med CWI-brug.

Sekundære endepunkter:

Restitutionskvalitet efter 24 & 48 timer (QoR 40) Analgetikumforbrug efter 24 & 48 timer Sårdrænoutput efter 24 & 48 timer Patienttilfredshedsscore

Præoperativt vil patienter blive screenet på prævurderingsklinikken, og deres egnethed til 23 timers udskrivning vil blive vurderet efter institutionelle normer. Patienterne vil modtage præoperativ, sygeplejerskeuddannet undervisning i sårpleje og sårdrænhåndtering. Der vil blive udformet en gensidigt aftalt udskrivningsplan mellem patienten og det tværfaglige team. Patienten vil modtage deres perioperative teknologienhed og blive fortrolig med uddannelses- og kommunikationsfunktionaliteten.

På operationsdagen vil patienterne blive indlagt på operationsstuens operationsdagsområde (DOSA). I DOSA vil de have mulighed for at møde det perioperative team igen og stille eventuelle udestående spørgsmål. De vil derefter skifte til en teaterkjole og komme ind på operationsstuen.

Denne patientkohorte vil modtage standard propofol TIVA (T4 TIVA protokol vedhæftet). Med standardmonitorering på plads (pulsoximetri, elektrokardiografi, ikke-invasivt arterielt blodtryk og inspirerede og end-tidale partialtryk af O2 og CO2), vil patienter modtage præinduktion Fentanyl 100mcg og Midazolam 2mg. Entropi behandlet frontallappens EEG-overvågning vil blive vedhæftet. Anæstesi vil blive induceret med propofol-målstyret infusion (Marsh Algorithm; 4-6mcg/ml dosisområde ved brug af 2% Propofol), og lungerne vil blive assisteret med ventilering i 65% ilt/luft-blanding. Luftvejs- og intraoperativ væskehåndtering er helt op til den ansvarlige anæstesilæges skøn.

Intraoperativ analgesi:

Patienterne vil modtage Diclofenac 75 mg og Paracetamol 1 g under operationen. Administration af intraoperativ morfin op til 0,1 mg/kg vil være efter den rådgivende anæstesilæges skøn. Alle patienter vil få PONV-profylakse med ondansetron 4 mg og dexamethason 8 mg intraoperativt.

Iblødsætning af sår med 40 ml 0,25 % bupivacain med 1:200.000 adrenalin vil blive udført af kirurgen, hvilket tillader minimum 3 minutters iblødsætningstid før sårlukning. To katetre med flere porte vil blive placeret af kirurgen, det ene rettet mod brystsåret og det andet mod aksillærsåret. Disse katetre vil derefter blive forbundet til den forudfyldte INFUSOR engangspumpe, der leverer 5 ml/time 0,25 % bupivacain.

Postoperativt vil alle patienter blive overført fra teater til post anesthesia care unit (PACU), hvor de bliver, indtil PACU udskrivningskriterierne er opfyldt. I PACU, hvis patienter oplever smerte, vil der i første omgang blive administreret 10 ml 2% Lidocain gennem katetrene i CWI. Morfin 2mg IV PRN kan administreres som redningsanalgesi, hvis det er nødvendigt derefter. Patienter kan få yderligere antiemetika (Ondansetron) i PACU.

Efter overflytning til afdelingen vil alle patienter modtage et standard analgetisk regime af Diclofenacnatrium, 75 mg PO 12 time/PRN og Paracetamol, 1 g PO/PR, 6 timers/PRN og Oxycodon (Oxynorm) 10 mg 4 time/PRN.

Mens du er på hospitalet, vil data i relation til patientens helbredelse, smerte og komplikationer blive registreret ved hjælp af Cork University Hospitals perioperative pathway kliniske datablad. Efter udskrivelsen vil postoperative data blive indsamlet ved hjælp af en skræddersyet Android-app, der er specielt designet til at fange resultatmål på den første og anden postoperative dag. Appen indsamler anonymiserede data i forhold til smerte (slide-regel-side analog med den visuelle analoge score), restitutionskvalitet (QoR40 Score), sårdræn output i milliliter og patienttilfredshed på en likert-type skala. Data vil blive indsamlet efter udskrivelse på den første og anden postoperative dag. Deltagerne vil blive opfordret til at give fritekstfeedback i forhold til deres sundhedsoplevelse. Eventuelle bivirkninger vil blive overvåget, registreret og behandlet korrekt.

Sammenfattende data med hensyn til de primære og sekundære endepunkter vil blive præsenteret. Hvor det er relevant, vil 95 % konfidensintervaller blive beregnet.