CWI e alta após cirurgia de câncer de mama

O Cork University Hospital é um centro de câncer designado, sob o Programa Nacional de Controle do Câncer, tratando mais de 560 novos casos de câncer de mama a cada ano. A cirurgia de mama é realizada por cinco cirurgiões de mama especialistas, com pacientes acessando serviços do Programa Nacional de Rastreamento de Câncer (BreastCheck) ou por encaminhamento de médicos de família para a unidade de avaliação sintomática de mama de acesso rápido. A dor aguda e persistente após a cirurgia de mama incisional é um problema significativo. No passado, foi relatado que até 50% das mulheres submetidas à cirurgia incisional de mama experimentam dor significativa imediatamente após a cirurgia. Uma em cada três mulheres pode desenvolver dor pós-cirúrgica persistente com duração superior a 3 meses. O uso de regime analgésico multimodal para incluir antiinflamatórios não esteróides, paracetamol, opiáceos de baixa dosagem e importantes técnicas anestésicas locais tem visto uma melhora significativa no controle da dor pós-operatória após cirurgia de mama incisional. As técnicas anestésicas locais, como o bloqueio paravertebral, tornaram-se comuns no tratamento da dor após uma grande cirurgia incisional da mama.

As atuais dificuldades orçamentárias aumentaram as pressões sobre o uso e a disponibilidade de leitos hospitalares. Isso resultou em uma mudança de um modelo de internação para um modelo de internação. Mais de 85% de todas as cirurgias de câncer de mama são realizadas em casos diurnos (admissão/alta no mesmo dia). O restante das cirurgias de câncer de mama requer internação no mesmo dia com tempo de permanência variável no pós-operatório. A dor é um determinante significativo da duração da permanência pós-operatória. Pacientes com dor moderada a intensa são menos independentes, requerem assistência com cuidados básicos, consomem analgésicos opiáceos, sofrem efeitos colaterais relacionados a opiáceos, aderem menos à fisioterapia pós-operatória e consomem mais recursos de saúde do que pacientes com dor leve ou sem dor. Portanto, o desenho e a implementação de uma estratégia eficaz de controle da dor para mulheres submetidas a uma grande cirurgia incisional de mama é um componente essencial para o tratamento perioperatório geral do paciente.

Desde 2010, os pacientes submetidos a grandes cirurgias incisivas de mama através do BreastCheck no Cork University Hospital receberam um regime analgésico multimodal durante e após a cirurgia, baseado no uso de infiltração contínua da ferida (CWI) com anestésico local. A eficácia do CWI após a mastectomia foi considerada equivalente ao bloqueio paravertebral padrão-ouro. Da mesma forma, a eficácia do CWI em mulheres submetidas à dissecção de linfonodos axilares foi demonstrada anteriormente. A experiência clínica de mulheres submetidas à mastectomia com desobstrução axilar ou cirurgia do linfonodo sentinela sugere equivalência entre analgesia paravertebral e CWI.

Desde janeiro de 2013, mulheres submetidas a grandes cirurgias de câncer de mama no Cork University Hospital foram inscritas em um estudo de coorte prospectivo para avaliar a eficácia de uma via perioperatória aprimorada. Os elementos desse caminho incluem fluxo de processo aprimorado com o estabelecimento de avaliações pré-operatórias e clínicas de pré-admissão dedicadas, internação hospitalar no dia da cirurgia e uma sala de admissão adjacente às salas de cirurgia, anestesia padronizada, analgesia e protocolos cirúrgicos, recuperação pós-operatória imediata baseada em metas, deambulação independente precoce e nutrição enteral, planejamento ativo de alta e avaliação precoce da prontidão para alta hospitalar. Embora as mulheres após grandes cirurgias de câncer de mama alcancem pontuações de prontidão para alta hospitalar precocemente, a duração da internação é determinada pela convenção clínica individual e institucional, em vez de uma avaliação objetiva da prontidão domiciliar.

Paralelamente ao trabalho no caminho perioperatório aprimorado, os médicos do Cork University Hospital criaram uma tecnologia baseada em APP que será integrada ao caminho perioperatório. Antes da cirurgia, os APPs fornecerão material educacional gerado pelo clínico e pelo usuário relacionado à perspectiva em primeira pessoa sobre experiências perioperatórias. Na fase pós-operatória, a tecnologia permitirá que os médicos monitorem e interajam com os pacientes remotamente, facilitando assim a alta hospitalar precoce. A tecnologia também permitirá que os pacientes se comuniquem anonimamente uns com os outros, gerando comunidades contemporâneas de recuperação.

Os objetivos deste trabalho são três:

identificar, caracterizar e gerenciar as barreiras para alta segura dentro de 23 horas após cirurgia de câncer de mama de grande porte; avaliar a viabilidade de dar alta a uma coorte selecionada de pacientes em 23 horas após cirurgia de câncer de mama de grande porte com CWI de longa duração como a base da analgesia pós-operatória para avaliar a eficácia analgésica de CWI em mulheres que tiveram alta dentro de 23 horas após cirurgia de câncer de mama de grande porte

Ponto final primário:

A eficácia analgésica e a segurança do CWI em mulheres que receberam alta em até 23 horas após uma grande cirurgia de câncer de mama, conforme avaliado pelos escores de dor relatados pelo paciente em 24 e 48 horas na alta e vigilância para detectar eventos adversos associados ao uso de CWI.

Pontos finais secundários:

Qualidade de recuperação em 24 e 48 horas (QoR 40) Consumo de analgésicos em 24 e 48 horas Débito do dreno em 24 e 48 horas Pontuação de satisfação do paciente

No pré-operatório, os pacientes serão triados na clínica de pré-avaliação e sua adequação para alta de 23 horas será avaliada de acordo com as normas institucionais. Os pacientes receberão educação pré-operatória ministrada por enfermeiras sobre cuidados com feridas e gerenciamento de drenagem de feridas. Um plano de alta mutuamente acordado será elaborado entre o paciente e a equipe multidisciplinar. O paciente receberá seu dispositivo de tecnologia perioperatória e se familiarizará com a funcionalidade educacional e de comunicação contida nele.

No dia da cirurgia, os pacientes serão admitidos na sala de cirurgia dia da área da cirurgia (DOSA). No DOSA eles terão a oportunidade de reencontrar a equipe perioperatória e tirar todas as dúvidas. Eles então vestirão um vestido de teatro e entrarão na sala de cirurgia.

Esta coorte de pacientes receberá propofol TIVA padrão (protocolo T4 TIVA em anexo). Com monitorização padrão estabelecida (oximetria de pulso, eletrocardiografia, pressão arterial não invasiva e pressões inspiradas e parciais expiradas de O2 e CO2), os pacientes receberão pré-indução Fentanil 100mcg e Midazolam 2mg. O monitoramento de EEG do lobo frontal processado por entropia será anexado. A anestesia será induzida com infusão alvo controlada de propofol (algoritmo de Marsh; faixa de dosagem de 4-6mcg/ml usando Propofol a 2%) e os pulmões serão assistidos ventilados em mistura de oxigênio/ar a 65%. O gerenciamento das vias aéreas e dos fluidos intraoperatórios fica inteiramente a critério do anestesista consultor responsável.

Analgesia intraoperatória:

Os pacientes receberão Diclofenaco 75mg e Paracetamol 1g durante a cirurgia. A administração intraoperatória de morfina até 0,1mg/kg ficará a critério do anestesista consultor. Todos os pacientes receberão profilaxia de NVPO com ondansetrona 4mg e dexametasona 8mg no intraoperatório.

A imersão da ferida com 40ml de bupivacaína a 0,25% com adrenalina 1:200.000 será realizada pelo cirurgião, permitindo um tempo mínimo de imersão de 3 minutos antes do fechamento da ferida. Dois cateteres de múltiplas portas serão colocados pelo cirurgião, um direcionado para a ferida torácica e outro para a ferida axilar. Esses cateteres serão então conectados à bomba de uso único INFUSOR pré-preenchida, fornecendo 5 ml/h de bupivacaína a 0,25%.

No pós-operatório, todos os pacientes serão transferidos do centro cirúrgico para a unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA), onde permanecerão até que os critérios de alta da SRPA sejam atendidos. Na SRPA, se os pacientes sentirem dor, 10 ml de Lidocaína a 2% serão administrados através dos cateteres em CWI em primeira instância. Morfina 2 mg IV PRN pode ser administrada como analgesia de resgate, se necessário posteriormente. Os pacientes podem receber antieméticos adicionais (Ondansetrona) na SRPA.

Após a transferência para a enfermaria, todos os pacientes receberão um regime analgésico padrão de Diclofenaco sódico, 75 mg PO 12 horas/PRN e Paracetamol, 1 g PO/PR, 6 horas/PRN e Oxicodona (Oxynorm) 10 mg 4 horas/PRN.

Enquanto estiver no hospital, os dados em relação à recuperação do paciente, dor e complicações serão registrados usando a planilha de dados clínicos perioperatórios do Cork University Hospital. Após a alta, os dados pós-operatórios serão coletados usando um aplicativo Android sob medida, projetado especificamente para capturar medidas de resultados no primeiro e segundo dias pós-operatórios. O aplicativo reúne dados anônimos em relação à dor (página de régua de cálculo análoga ao escore analógico visual), qualidade de recuperação (Pontuação QoR40), saída de drenagem da ferida em mililitros e satisfação do paciente em uma escala do tipo likert. Os dados serão coletados após a alta no primeiro e segundo dias de pós-operatório. Os participantes serão incentivados a fornecer feedback de texto livre em relação à sua experiência de saúde. Quaisquer eventos adversos serão monitorados, registrados e tratados adequadamente.

Serão apresentados dados resumidos em relação aos endpoints primários e secundários. Quando apropriado, intervalos de confiança de 95% serão calculados.