CWI и выписка после операции по поводу рака молочной железы

Университетская больница Корка является специализированным онкологическим центром, в рамках национальной программы борьбы с раком ежегодно лечат более 560 новых случаев рака молочной железы. Операции на груди выполняются пятью специалистами-хирургами груди, при этом пациенты получают доступ к услугам либо в рамках Национальной программы скрининга рака (BreastCheck), либо по направлению семейных врачей в отделение симптоматической оценки груди быстрого доступа. Как острая, так и постоянная боль после инцизионной хирургии груди представляет собой серьезную проблему. В прошлом сообщалось, что до 50% женщин, перенесших инцизионную хирургию груди, испытывают сильную боль сразу после операции. У каждой третьей женщины может развиться постоянная послеоперационная боль, длящаяся более 3 месяцев. Использование мультимодального обезболивающего режима, включающего нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол, низкие дозы опиатов и, что важно, методы местной анестезии, привело к значительному улучшению послеоперационного обезболивания после послеоперационной хирургии груди. Методы местной анестезии, такие как паравертебральная блокада, стали обычным явлением при лечении боли после крупных послеоперационных операций на груди.

Нынешние бюджетные трудности привели к увеличению нагрузки на использование и наличие больничных коек. Это привело к переходу от стационарной модели лечения к модели дневного стационара. Более 85% всех операций по поводу рака молочной железы выполняются в дневное время (госпитализация/выписка в тот же день). Остальные операции по поводу рака молочной железы требуют госпитализации в тот же день с различной продолжительностью пребывания в послеоперационном периоде. Боль является важным фактором, определяющим продолжительность пребывания в послеоперационном периоде. Пациенты с умеренной или сильной болью менее самостоятельны, нуждаются в базовой помощи, принимают опиоидные анальгетики, страдают от побочных эффектов, связанных с опиатами, хуже соблюдают послеоперационную физиотерапию и потребляют больше медицинских ресурсов, чем пациенты со слабой болью или без нее. Таким образом, разработка и внедрение эффективной стратегии лечения боли у женщин, перенесших обширную хирургическую операцию на груди, является важным компонентом общего периоперационного ухода за пациентом.

С 2010 года пациенты, перенесшие обширную инцизионную операцию на груди в рамках программы BreastCheck в Университетской больнице Корка, получают мультимодальный обезболивающий режим во время и после операции, основанный на использовании местной анестезии непрерывной инфильтрации раны (CWI). Было обнаружено, что эффективность CWI после мастэктомии эквивалентна паравертебральной блокаде золотого стандарта. Точно так же ранее была продемонстрирована эффективность CWI у женщин, перенесших диссекцию подмышечных лимфатических узлов. Клинический опыт женщин, перенесших мастэктомию с удалением подмышечной впадины или операцию на сторожевом лимфатическом узле, свидетельствует об эквивалентности паравертебральной анальгезии и CWI.

С января 2013 года женщины, перенесшие обширную операцию по поводу рака молочной железы в Университетской больнице Корка, были включены в проспективное когортное исследование для оценки эффективности расширенного периоперационного пути. Элементы этого пути включают улучшение технологического процесса за счет создания специализированных клиник для предоперационной оценки и догоспитального обследования, госпитализации в день операции и приемного покоя, примыкающего к операционным, стандартизированные протоколы анестезии, анальгезии и хирургии, ориентированное на достижение целей немедленное послеоперационное восстановление, раннее самостоятельное передвижение и энтеральное питание, активное планирование выписки и ранняя оценка готовности к выписке из стационара. Несмотря на то, что женщины, перенесшие обширную операцию по поводу рака молочной железы, быстро достигают показателей готовности к выписке из больницы, продолжительность пребывания в больнице определяется установленными и индивидуальными клиницистами, а не объективной оценкой готовности дома.

Параллельно с работой над расширенным периоперационным путем клиницисты Университетской больницы Корка разработали технологию на основе APP, которая будет интегрирована в периоперационный путь. Перед операцией приложения будут предоставлять как клиницистам, так и пользователям образовательные материалы, касающиеся взгляда от первого лица на периоперационный опыт. На послеоперационном этапе технология позволит клиницистам удаленно наблюдать за пациентами и взаимодействовать с ними, тем самым облегчая раннюю выписку из больницы. Технология также позволит пациентам анонимно общаться друг с другом, создавая одновременные сообщества выздоровления.

Цели этой работы триедины:

выявить, охарактеризовать и устранить барьеры для безопасной выписки в течение 23 часов после обширной операции по поводу рака молочной железы; оценить возможность выписки выбранной группы пациентов через 23 часа после обширной операции по поводу рака молочной железы с постоянным CWI в качестве основы послеоперационной анальгезии для оценки обезболивающей эффективности CWI у женщин, выписанных в течение 23 часов после обширной операции по поводу рака молочной железы

Основная конечная точка:

Анальгетическая эффективность и безопасность CWI у женщин, выписанных домой в течение 23 часов после крупной операции по поводу рака молочной железы, оценивалась по сообщениям пациенток о боли через 24 и 48 часов после выписки, а также по наблюдению для выявления нежелательных явлений, связанных с использованием CWI.

Вторичные конечные точки:

Качество восстановления через 24 и 48 часов (QoR 40) Потребление анальгетиков через 24 и 48 часов Объем дренирования раны через 24 и 48 часов Оценка удовлетворенности пациента

Перед операцией пациенты будут проходить скрининг в клинике предварительной оценки, и их пригодность для 23-часовой выписки будет оцениваться в соответствии с институциональными нормами. Пациенты пройдут предоперационную подготовку медсестрой по уходу за раной и дренированию раны. Между пациентом и междисциплинарной командой будет разработан взаимно согласованный план выписки. Пациент получит свое периоперационное технологическое устройство и познакомится с содержащимися в нем образовательными и коммуникационными функциями.

В день операции пациенты будут госпитализированы в операционную дневного хирургического отделения (ДОСА). В DOSA у них будет возможность снова встретиться с периоперационной командой и задать любые нерешенные вопросы. Затем они переоденутся в театральное платье и войдут в операционную.

Эта группа пациентов будет получать стандартный пропофол TIVA (протокол T4 TIVA прилагается). При стандартном мониторинге (пульсоксиметрия, электрокардиография, неинвазивное артериальное давление, парциальное давление O2 и CO2 во вдохе и конце выдоха) пациенты будут получать фентанил 100 мкг до индукции и 2 мг мидазолама. Мониторинг ЭЭГ лобных долей с энтропийной обработкой будет приложен. Анестезия будет вызвана инфузией пропофола, контролируемой целевым значением (алгоритм Марша; диапазон доз 4-6 мкг/мл с использованием 2% пропофола), и легкие будут вентилироваться смесью 65% кислорода/воздуха. Обеспечение проходимости дыхательных путей и интраоперационной жидкости полностью находится на усмотрении ответственного анестезиолога-консультанта.

Интраоперационная анальгезия:

Пациенты будут получать Диклофенак 75 мг и Парацетамол 1 г во время операции. Интраоперационное введение морфина в дозе до 0,1 мг/кг будет на усмотрение анестезиолога-консультанта. Всем пациентам будет назначена профилактика ПОТР с помощью ондансетрона 4 мг и дексаметазона 8 мг интраоперационно.

Пропитка раны 40 мл 0,25% бупивакаина с адреналином 1: 200 000 будет выполняться хирургом, оставляя минимум 3 минуты времени пропитки до закрытия раны. Хирург установит два катетера с несколькими портами, один из которых будет направлен к ране на груди, а другой — к подмышечной ране. Затем эти катетеры будут подключены к предварительно заполненной одноразовой помпе ИНФУЗОР, подающей 5 мл/час 0,25% бупивакаина.

После операции все пациенты будут переведены из операционной в отделение постанестезиологического ухода (PACU), где они будут оставаться до тех пор, пока не будут выполнены критерии выписки из PACU. В PACU, если пациенты испытывают боль, в первую очередь через катетеры в CWI вводят 10 мл 2% лидокаина. Морфин 2 мг в/в PRN можно вводить в качестве неотложной анальгезии, если потребуется после этого. Пациентам могут быть назначены дополнительные противорвотные средства (ондансетрон) в PACU.

После перевода в палату все пациенты будут получать стандартную обезболивающую схему: диклофенак натрия, 75 мг перорально 12 часов/PRN и парацетамол, 1 г PO/PR, 6 часов/PRN и оксикодон (Оксинорм) 10 мг 4 часа/PRN.

Во время пребывания в больнице данные, касающиеся выздоровления пациента, боли и осложнений, будут регистрироваться с использованием клинического листа клинических данных больницы Университета Корка. После выписки послеоперационные данные будут собираться с помощью специального приложения для Android, специально разработанного для измерения результатов в первый и второй послеоперационные дни. Приложение собирает анонимные данные, касающиеся боли (страница с логарифмической линейкой, аналогичной визуальной аналоговой оценке), качества восстановления (оценка QoR40), выхода дренажа из раны в миллилитрах и удовлетворенности пациентов по шкале типа Лайкерта. Данные будут собираться после выписки в первый и второй послеоперационные дни. Участникам будет предложено оставить свободный текст отзывов о своем опыте в области здравоохранения. Любые нежелательные явления будут отслеживаться, регистрироваться и лечиться соответствующим образом.

Будут представлены сводные данные по первичным и вторичным конечным точкам. При необходимости будут рассчитаны 95% доверительные интервалы.