CWI en ontslag na borstkankeroperatie

Het Universitair Ziekenhuis van Cork is een aangewezen kankercentrum, dat onder het nationale kankerbestrijdingsprogramma jaarlijks meer dan 560 nieuwe gevallen van borstkanker behandelt. Borstchirurgie wordt uitgevoerd door vijf gespecialiseerde borstchirurgen, waarbij patiënten toegang hebben tot diensten van het National Cancer Screening Program (BreastCheck) of via verwijzing van huisartsen naar de afdeling voor snelle toegang tot symptomatische borsten. Zowel acute als aanhoudende pijn na borstchirurgie via een incisie is een aanzienlijk probleem. In het verleden is gemeld dat tot 50% van de vrouwen die een incisie-borstoperatie ondergaan onmiddellijk na de operatie aanzienlijke pijn ervaart. Een op de drie vrouwen kan aanhoudende postoperatieve pijn krijgen die langer dan 3 maanden aanhoudt. Het gebruik van multimodale analgetica, waaronder niet-steroïde ontstekingsremmers, paracetamol, lage dosis opiaten en, belangrijker nog, lokale anesthesietechnieken, heeft geleid tot een significante verbetering van de postoperatieve pijnbehandeling na een borstoperatie met een incisie. Lokale anesthesietechnieken zoals paravertebrale blokkade zijn gemeengoed geworden bij de behandeling van pijn na een grote incisie in de borst.

De huidige budgettaire problemen hebben geleid tot een grotere druk op het gebruik en de beschikbaarheid van ziekenhuisbedden. Dit heeft geresulteerd in een verschuiving van een intramuraal zorgmodel naar een dagbehandelingsmodel. Meer dan 85% van alle borstkankeroperaties wordt uitgevoerd in dagbehandeling (opname/ontslag op dezelfde dag). De rest van de borstkankeroperaties vereist een opname op dezelfde dag met een variabele verblijfsduur na de operatie. Pijn is een belangrijke bepalende factor voor de duur van het postoperatieve verblijf. Patiënten met matige tot ernstige pijn zijn minder zelfstandig, hebben hulp nodig bij basiszorg, gebruiken opiaat-analgetica, hebben last van opiaatgerelateerde bijwerkingen, zijn minder volgzaam met postoperatieve fysiotherapie en verbruiken meer zorgmiddelen dan patiënten met milde of geen pijn. Daarom is het ontwerp en de implementatie van een effectieve pijnbeheersingsstrategie voor vrouwen die een grote incisie-borstoperatie ondergaan een essentieel onderdeel van het algehele traject van de peri-operatieve patiëntenzorg.

Sinds 2010 krijgen patiënten die een grote incisie-borstoperatie ondergaan via BreastCheck in het Cork University Hospital een multimodaal pijnstillend regime tijdens en na de operatie dat is gebaseerd op het gebruik van continue wondinfiltratie (CWI) met plaatselijke verdoving. De werkzaamheid van CWI na mastectomie is gelijkwaardig bevonden aan de gouden standaard paravertebrale blokkade. Evenzo is de werkzaamheid van CWI bij vrouwen die okselklierdissectie ondergaan eerder aangetoond. De klinische ervaring van vrouwen die een mastectomie ondergingen met axillaire klaring of een schildwachtklieroperatie suggereert gelijkwaardigheid tussen paravertebrale analgesie en CWI.

Sinds januari 2013 nemen vrouwen die een grote borstkankeroperatie ondergaan in het Cork University Hospital deel aan een prospectieve cohortstudie om de werkzaamheid van een verbeterd perioperatief traject te evalueren. Elementen van dit traject zijn onder meer een verbeterde processtroom met de oprichting van speciale preoperatieve beoordelings- en pre-opnameklinieken, ziekenhuisopname op de dag van de operatie en een opnamelounge grenzend aan de operatiekamers, gestandaardiseerde anesthesie, analgesie en chirurgische protocollen, doelgericht onmiddellijk postoperatief herstel, vroege onafhankelijke ambulatie en enterale voeding, actieve ontslagplanning en vroege beoordeling van de gereedheid voor ontslag uit het ziekenhuis. Hoewel vrouwen na een grote borstkankeroperatie vroeg scoren op het gebied van gereedheid voor ontslag uit het ziekenhuis, wordt de duur van het ziekenhuisverblijf bepaald door institutionele en individuele clinicusconventies, in plaats van objectieve beoordeling van de gereedheid om naar huis te gaan.

Parallel aan het werk aan het verbeterde peri-operatieve traject, hebben clinici van het Cork University Hospital een op APP gebaseerde technologie ontwikkeld die in het peri-operatieve traject zal worden geïntegreerd. Voorafgaand aan de operatie bieden de APP's zowel door de arts als door de gebruiker gegenereerd educatief materiaal met betrekking tot het perspectief van de eerste persoon op perioperatieve ervaringen. In de postoperatieve fase stelt de technologie clinici in staat om patiënten op afstand te monitoren en met hen te communiceren, waardoor vroegtijdig ontslag uit het ziekenhuis wordt vergemakkelijkt. De technologie stelt patiënten ook in staat anoniem met elkaar te communiceren, waardoor gelijktijdige herstelgemeenschappen ontstaan.

De doelstellingen van dit werk zijn drieledig:

om belemmeringen voor veilig ontslag binnen 23 uur na een grote borstkankeroperatie te identificeren, karakteriseren en beheren; om de haalbaarheid te evalueren van ontslag van een select cohort patiënten 23 uur na een grote borstkankeroperatie met inwonende CWI als steunpilaar van postoperatieve analgesie om de pijnstillende werkzaamheid van CWI te evalueren bij vrouwen die binnen 23 uur na een grote borstkankeroperatie worden ontslagen

Primair eindpunt:

De pijnstillende werkzaamheid en veiligheid van CWI bij vrouwen die binnen 23 uur na een grote borstkankeroperatie naar huis werden ontslagen, zoals beoordeeld door door de patiënt gerapporteerde pijnscores na 24 en 48 uur ontslag, en toezicht om bijwerkingen op te sporen die verband houden met CWI-gebruik.

Secundaire eindpunten:

Kwaliteit van herstel na 24 en 48 uur (QoR 40) Analgeticaverbruik na 24 en 48 uur Uitvoer van wonddrainage na 24 en 48 uur Patiënttevredenheidsscore

Preoperatief worden patiënten gescreend in de pre-assessment-kliniek en wordt hun geschiktheid voor ontslag na 23 uur beoordeeld volgens de institutionele normen. De patiënten krijgen preoperatieve, door verpleegkundigen gegeven voorlichting over wondzorg en wonddrainagemanagement. Er wordt een onderling overeengekomen ontslagplan opgesteld tussen de patiënt en het multidisciplinaire team. De patiënt ontvangt zijn perioperatieve technologische apparaat en raakt vertrouwd met de educatieve en communicatiefunctionaliteit die erin zit.

Op de dag van de operatie worden patiënten opgenomen in de operatiekamer Dag van de Operatie (DOSA). In DOSA krijgen ze de kans om het perioperatieve team weer te ontmoeten en openstaande vragen te stellen. Vervolgens trekken ze een operatiejas aan en gaan ze de operatiekamer binnen.

Dit patiëntencohort krijgt standaard propofol TIVA (bijgevoegd T4 TIVA-protocol). Met standaard monitoring (pulsoximetrie, elektrocardiografie, niet-invasieve arteriële bloeddruk en geïnspireerde en endtidale partiële drukken van O2 en CO2), zullen patiënten pre-inductie Fentanyl 100 mcg en Midazolam 2 mg krijgen. Entropy verwerkte frontale kwab EEG-monitoring zal worden bijgevoegd. Anesthesie zal worden geïnduceerd met propofol-doelgecontroleerde infusie (Marsh-algoritme; 4-6 mcg/ml dosisbereik met 2% propofol) en de longen zullen worden geventileerd in een mengsel van 65% zuurstof en lucht. Luchtweg- en intra-operatief vochtbeheer is geheel ter beoordeling van de verantwoordelijke anesthesioloog.

Intraoperatieve analgesie:

Patiënten krijgen tijdens de operatie Diclofenac 75 mg en Paracetamol 1 g. Toediening van intraoperatieve morfine tot 0,1 mg/kg zal gebeuren naar goeddunken van de behandelend anesthesioloog. Alle patiënten krijgen PONV-profylaxe met ondansetron 4 mg en dexamethason 8 mg intraoperatief.

De chirurg zal de wond weken met 40 ml 0,25% bupivacaïne met 1:200.000 adrenaline, met een minimum van 3 minuten inweektijd voordat de wond sluit. Twee katheters met meerdere poorten worden door de chirurg geplaatst, één gericht naar de borstwond en de andere naar de okselwond. Deze katheters worden vervolgens aangesloten op de voorgevulde INFUSOR-pomp voor eenmalig gebruik die 5 ml/uur 0,25% bupivacaïne levert.

Postoperatief worden alle patiënten overgebracht van de operatiekamer naar de post-anesthesiezorgafdeling (PACU) waar ze zullen blijven totdat aan de PACU-ontslagcriteria is voldaan. In de PACU wordt bij pijnklachten in eerste instantie op het CWI 10 ml Lidocaïne 2% via de katheters toegediend. Morfine 2 mg IV PRN kan indien nodig daarna worden toegediend als nood-analgesie. Patiënten kunnen in de PACU aanvullende anti-emetica (Ondansetron) toegediend krijgen.

Na overbrenging naar de afdeling krijgen alle patiënten een standaard analgetisch regime van Diclofenac-natrium, 75 mg PO 12 uur/PRN en Paracetamol, 1 g PO/PR, 6 uur/PRN, en Oxycodon (Oxynorm) 10 mg 4 uur/PRN.

In het ziekenhuis worden gegevens met betrekking tot het herstel van de patiënt, pijn en complicaties geregistreerd met behulp van het klinische gegevensblad van het Cork University Hospital perioperatief. Na ontslag worden postoperatieve gegevens verzameld met behulp van een op maat gemaakte Android-app die speciaal is ontworpen om resultaatmetingen vast te leggen op de eerste en tweede postoperatieve dag. De app verzamelt geanonimiseerde gegevens met betrekking tot pijn (pagina met rekenliniaal analoog aan de visuele analoge score), kwaliteit van herstel (QoR40-score), wonddrainoutput in milliliter en patiënttevredenheid op een Likert-schaal. Gegevens worden verzameld na ontslag op de eerste en tweede postoperatieve dag. Deelnemers worden aangemoedigd om vrije-tekstfeedback te geven met betrekking tot hun ervaring in de gezondheidszorg. Eventuele ongewenste voorvallen zullen worden gecontroleerd, geregistreerd en op passende wijze worden behandeld.

Samenvattende gegevens met betrekking tot de primaire en secundaire eindpunten zullen worden gepresenteerd. Waar van toepassing worden 95%-betrouwbaarheidsintervallen berekend.