慢性完全閉塞（COMET-CTO）に対する最適な内科療法と経皮的再開通の無作為化比較

冠動脈慢性完全閉塞 (CTO) は、冠動脈の完全閉塞が 3 か月以上続くことと定義されます (閉塞部分の冠動脈血流 TIMI 0)。 一連の血管造影図がない場合、閉塞の原因となった事象に関する臨床データに基づいて閉塞期間を推定することができます。 Euro CTO クラブのコンセンサス文書は、3 つのレベルの確実性を示唆しています。

a) 特定の (血管造影で確認された): 以前の血管造影 (たとえば、以前の CABG 手術の前、または急性心筋梗塞の後) で、計画された手順の 3 か月以上前に TIMI 0 の流れの存在が確認された少数の症例。 b）可能性が高い（臨床的に確認された）：現在の血管造影の3か月以上前に、他の原因となる可能性のある動脈のない、閉塞した動脈の領域における急性心筋梗塞の客観的な証拠; c) 可能性あり (未定): TIMI 0 血流および血管造影による解剖学的構造から、過去 3 か月間安定狭心症の症状が変化していないか、または無症候性虚血の証拠があり、長年の閉塞 (側副発達、造影染色なし) を示唆する CTO;最近の急性虚血エピソード（急性心筋梗塞または不安定狭心症または悪化する努力狭心症）の場合、閉塞血管以外の原因動脈が存在する必要があります。

CTO はよくあることです。 それにもかかわらず、この病変がどのような方法で血行再建されるべきかは不明です。 閉塞した動脈分布の領域に虚血および生存能力の症状または客観的な証拠がある場合は、CTO の再開通を考慮する必要があります。 いくつかの研究は、慢性的な完全閉塞の存在下で、側副循環が酸素の供給を生み出し、生存能力を維持する可能性があることを示しました。 しかし、アデノシン ストレス テストによる側副血行の評価では、異常な冠動脈予備能が 90% 以上減少したことが示されました。これは、側副血行路が十分ではないことを意味します非 CTO 病変の血行再建率 (98%) よりも重要なことに低いです。 過去 10 年間で、CTO の経皮的血行再建術の技術、機器、技術が大幅に改善され、手術の成功率が向上しました (約 90%)。 一方、この患者を冠動脈バイパス移植片 (CABG) で治療する可能性、特に O'Connor SA et al.は、急性心筋梗塞患者の非梗塞動脈に慢性的な完全閉塞が存在すると、死亡率が大幅に増加することを示しました。 さらに、生存に対する PCI CTO の効果を分析したいくつかのデータ分析では、短期および長期のフォローアップで死亡率が大幅に低下することが示されました。 このメタアナリシスに登録された研究は、成功した PCI CTO と失敗した PCI CTO を比較したレトロスペクティブまたはプロスペクティブ レジストリでした。

この臨床結果 (死亡率の減少) にはさまざまな説明があります。

1. 冠血流と心筋灌流を達成することの直接的な利点は、心室機能を改善し、悪性不整脈のリスクを軽減します
2. PCI が不成功に終わった患者は、おそらくより深刻な冠動脈アテローム性動脈硬化症と線維症を患っており、処置の失敗と死亡率の増加に寄与しています (3)。

Prasadaらによって行われた以前のメタ分析研究と同様。処置が失敗したグループでは、死亡率が有意に高いことが示されました。

Hoye らによって行われた研究。処置失敗群の5年死亡率、CABGおよびMACEの有意な増加を示した。 著者らは、交絡因子となりうる薬理学的管理による生存率の違いを説明しています。 また著者らは、手術が成功した後の予後の改善は、おそらく左心室機能の改善と悪性不整脈のリスクの減少に関連していると述べています。 私たちの知る限りでは、PCI CTO と最適な薬物療法を比較した前向きランダム化研究はありません。 このため、生活の質の改善は、選択された患者の血行再建術 CTO の最も重要な適応症の 1 つです。 ただし、現代の文献では、CTO 患者の生活の質の評価に関するデータはほとんどありません。

生活の質の評価は、冠動脈疾患患者の血行再建術の成功を示す重要な指標です。 「Seattle Angina Questionnaire」(SAQ) は、冠動脈疾患患者の生活の質を評価するために検証されています。 このアンケートは、身体的制限、狭心症の安定性、狭心症の頻度、治療の満足度、疾患の認識という 5 つの異なる領域に基づいています。 これまでのところ、SAQ による生活の質の評価は 4 つの研究で使用されています。 そのうちの 2 人は、CTO の再開通が成功した患者と処置が失敗した患者の SAQ の結果を比較しました。 彼らは、再疎通した CTO 患者の SAQ スコアが大幅に改善することを証明しました。 3 番目の研究では、CTO と診断された患者における血行再建戦略 (PCI と CABG) を最適な薬物療法と比較しました。 薬物療法で治療されたグループでは、1 年間のフォローアップ後に SAQ ドメインのスコアに変化はありませんでしたが、CTO 領域で血行再建された患者では、SAQ スコアの改善が 3 つのドメイン (身体拘束、狭心症の頻度、および疾患の知覚) で記録されました。 ）。 4 つ目の研究では、CTO PCI と非 CTO 病変の PCI 後の生活の質を比較しました。 両方のグループで、6 か月のフォローアップ中にすべてのドメインで同様の改善が記録されました。

これまでのところ、CTO 患者の生活の質を調べた前向きランダム化研究は実施されていません。