Optimaalisen lääketieteellisen hoidon ja kroonisen kokonaistukoksen perkutaanisen rekanalisoinnin satunnaistettu vertailu (COMET-CTO)

Sepelvaltimon krooninen kokonaistukkeuma (CTO) määritellään sepelvaltimoiden täydelliseksi tukkeutumiseksi, joka kestää yli kolme kuukautta (TIMI 0 sepelvaltimon virtaus tukkeutuneessa segmentissä). Sarjaangiogrammejen puuttuessa okkluusion kesto voidaan olettaa tukkeuman aiheuttaneen tapahtuman kliinisen tiedon perusteella. Euro CTO -klubin konsensusasiakirja ehdottaa kolmea varmuuden tasoa:

a) Tietyt (angiografisesti vahvistettu): pieni osa tapauksista, joissa edellinen angiogrammi (esimerkiksi ennen edellistä CABG-leikkausta tai akuutin sydäninfarktin jälkeen) on vahvistanut TIMI 0 -virtauksen olemassaolon > 3 kuukauden ajan ennen suunniteltua toimenpidettä; b) Todennäköinen (kliinisesti vahvistettu): objektiivinen näyttö akuutista sydäninfarktista tukkeutuneen valtimon alueella ilman muita mahdollisia syyllisiä valtimoita > 3 kuukautta ennen nykyistä angiogrammaa; c) Mahdollinen (määrittämätön): CTO, jonka TIMI 0 -virtaus ja angiografinen anatomia viittaa pitkäaikaiseen tukkeutumiseen (kolteraalikehitys, ei varjoainevärjäytymistä), ja stabiilit angina pectoris -oireet ovat pysyneet muuttumattomina viimeisen 3 kuukauden aikana tai merkkejä hiljaisesta iskemiasta; äskettäisten akuuttien iskeemisten jaksojen (akuutti sydäninfarkti tai epästabiili angina pectoris tai paheneva angina pectoris) tapauksessa on oltava jokin muu syyllinen valtimo kuin tukkeutunut suonen.

CTO on usein havainto. Siitä huolimatta on epävarmuutta, pitäisikö nämä vauriot revaskularisoida ja millä tavalla. Jos tukkeutuneen valtimon jakautumisen alueella on oireita tai objektiivisia todisteita iskemiasta ja elinkyvystä, CTO:n uudelleenkanavaamista tulee harkita. Useat tutkimukset osoittivat, että kroonisen kokonaistukoksen läsnä ollessa kollateraalinen verenkierto voi tuottaa happea ja säilyttää elinkelpoisuuden. Kuitenkin vakuuksien verenkierron arviointi adenosiinin stressitestillä osoitti, että poikkeava sepelvaltimovarasto oli vähentynyt yli 90 %:lla, mikä tarkoittaa, että vakuudet eivät riitä. Terapeuttiset epävarmuustekijät johtuvat osittain teknisistä monimutkaisista revaskularisaation CTO:n toimenpiteistä PCI:llä, ja onnistumisprosentti on 60-70 %. on huomattavasti pienempi kuin ei-CTO-leesioiden revaskularisaatioaste (98 %). Viime vuosikymmenen aikana CTO:n perkutaanisten revaskularisaatiotoimenpiteiden teknologiassa, laitteissa ja tekniikoissa on tapahtunut merkittävää parannusta, mikä lisäsi toimenpiteiden onnistumisastetta (noin 90 %). Toisaalta on olemassa erillisiä näkemyksiä mahdollisuudesta hoitaa näitä potilaita, joilla on sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG), ja erityisesti potilaita, joilla on yksi sepelvaltimotauti. O'Connor SA et ai. osoitti, että kroonisen kokonaistukoksen esiintyminen ei-infarktivaltimon potilailla, joilla on akuutti sydäninfarkti, lisää merkittävästi kuolleisuutta. Lisäksi useat PCI CTO:n vaikutusta eloonjäämiseen analysoineet mataananalyysit osoittivat kuolleisuuden merkittävää laskua lyhyellä aikavälillä ja myös pitkän aikavälin seurannassa. Tähän metaanalyyseihin otetut tutkimukset olivat retrospektiivisia tai prospektiivisia rekistereitä, joissa verrattiin onnistunutta PCI CTO:ta PCI CTO:n epäonnistumiseen.

Tälle kliiniselle tulokselle (kuolleisuuden väheneminen) on erilaisia ​​selityksiä:

1. suora hyöty sepelvaltimon virtauksen ja sydänlihaksen perfuusion saavuttamisesta parantaa kammioiden toimintaa ja vähentää pahanlaatuisten rytmihäiriöiden riskiä
2. potilailla, joilla PCI ei onnistunut, on luultavasti vakavampi sepelvaltimon ateroskleroosi ja fibroosi, jotka vaikuttavat toimenpiteen epäonnistumiseen ja suurempaan kuolleisuuteen (3).

Samanlainen kuin aikaisemmat metaanalyysit, Prasada et al. osoitti merkittävästi korkeampaa kuolleisuutta ryhmässä, jossa menettely epäonnistui.

Hoye et al.:n suorittama tutkimus. osoitti merkittävää nousua 5 vuoden kuolleisuusasteessa, CABG:ssä ja MACE:ssa ryhmässä, jossa menettely epäonnistui. Kirjoittajat selittivät eron selviytymisessä farmakologisella hoidolla, joka voi olla hämmentävä tekijä. Kirjoittajat totesivat myös, että parempi ennuste onnistuneen toimenpiteen jälkeen liittyy todennäköisesti parantuneeseen vasemman kammion toimintaan ja pienentyneeseen pahanlaatuisten rytmihäiriöiden riskiin. Tietojemme mukaan ei ole olemassa tulevaa satunnaistettua tutkimusta, jossa PCI CTO:ta verrattaisiin optimaaliseen lääkehoitoon. Tästä syystä elämänlaadun parantaminen on yksi tärkeimmistä indikaatioista revaskularisaation CTO:lle valituilla potilailla. Nykykirjallisuudessa on kuitenkin vähän tietoa CTO-potilaiden elämänlaadun arvioinnista.

Elämänlaadun arviointi on tärkeä indikaattori onnistuneesta revaskularisaatiosta potilailla, joilla on sepelvaltimotauti. "Seattle Angina Questionnaire" (SAQ) on validoitu sepelvaltimotautipotilaiden elämänlaadun arviointiin. Tämä kyselylomake perustuu viiteen eri osa-alueeseen: fyysinen rajoitus, angina pectoris -stabiilisuus, angina pectoris -taajuus, hoitotyytyväisyys ja sairauden havaitseminen. Tähän mennessä elämänlaadun arviointia SAQ:lla on käytetty neljässä tutkimuksessa. Kaksi heistä vertaili SAQ-tuloksia potilailla, joilla oli onnistunut CTO:n uudelleenkanava, ja potilailla, joilla oli toimenpiteen epäonnistuminen. Ne paransivat merkittävästi SAQ-pisteitä potilailla, joilla oli uudelleenkanava CTO. Kolmannessa tutkimuksessa verrattiin revaskularisaatiostrategioita (PCI vs. CABG) optimaaliseen lääkehoitoon potilailla, joilla oli diagnosoitu CTO. Lääkehoidolla hoidetussa ryhmässä SAQ-alueiden pistemäärässä ei tapahtunut muutoksia vuoden seurannan jälkeen, kun taas CTO-alueella revaskularisoiduilla potilailla SAQ-pisteiden paraneminen dokumentoitiin kolmella alueella (fyysinen rajoitus, angina pectoris -taajuus ja sairauden havaitseminen ). Neljännessä tutkimuksessa verrattiin elämänlaatua CTO PCI:n ja PCI:n jälkeen ei-CTO-vauriossa. Molemmissa ryhmissä samanlainen paraneminen dokumentoitiin kaikilla aloilla 6 kuukauden seurannan aikana.

Toistaiseksi ei ole tehty prospektiivista satunnaistettua tutkimusta, jossa olisi tutkittu CTO-potilaiden elämänlaatua.