Randomizované srovnání optimální lékařské terapie a perkutánní rekanalizace pro chronickou totální okluzi (COMET-CTO)

Chronická totální okluze koronární arterie (CTO) je definována jako kompletní okluze koronárních arterií, která trvá déle než tři měsíce (TIMI 0 koronární průtok v okludovaném segmentu). Při absenci sériových angiogramů lze trvání okluze předpokládat na základě klinických údajů týkajících se události, která okluzi způsobila. Konsensuální dokument Euro CTO klubu navrhuje 3 úrovně jistoty:

a) Určité (angiograficky potvrzené): menšina případů, kdy předchozí angiogram (například před předchozí operací CABG nebo po akutním infarktu myokardu) potvrdil přítomnost průtoku TIMI 0 po dobu > 3 měsíců před plánovaným výkonem; b) Pravděpodobný (klinicky potvrzený): objektivní průkaz akutního infarktu myokardu v oblasti okludované tepny bez dalších možných viníků > 3 měsíce před aktuálním angiogramem; c) Možné (neurčeno): CTO s průtokem TIMI 0 a angiografickou anatomií svědčící pro dlouhotrvající okluzi (kolaterální vývoj, žádné kontrastní barvení) se stabilními symptomy anginy pectoris nezměněnými v posledních 3 měsících nebo známkami tiché ischémie; v případě nedávných akutních ischemických epizod (akutní infarkt myokardu nebo nestabilní angina pectoris nebo zhoršující se námahová angina pectoris) by měla být přítomna jiná tepna než ucpaná céva.

CTO je častým nálezem. Přesto existuje nejistota, zda by tyto léze byly revaskularizovány a jakým způsobem. Pokud existují symptomy nebo objektivní důkaz ischémie a životaschopnosti v oblasti okludované arteriální distribuce, je třeba zvážit rekanalizaci CTO. Několik studií ukázalo, že v přítomnosti chronické totální okluze může kolaterální oběh produkovat dodávku kyslíku a zachovat životaschopnost. Hodnocení kolaterální cirkulace adenosinovým zátěžovým testem však ukázalo, že abnormální koronární rezerva byla snížena z více než 90 %, což znamená, že kolaterály nestačí Terapeutické nejistoty vedou částečně z technicky složitých postupů revaskularizační CTO s PCI s úspěšností 60-70 %, což je významně nižší než míra revaskularizace u lézí bez CTO (98 %). Během poslední dekády došlo k výraznému zlepšení technologie, vybavení a technik perkutánních revaskularizačních výkonů pro CTO, které zvýšily úspěšnost výkonu (kolem 90 %). Na druhé straně existují různé názory na možnost léčby těchto pacientů pomocí bypassu koronární artérie (CABG) a zvláště pacientů s jedním koronárním onemocněním Metaanalýza provedená O'Connor SA et al. prokázali, že přítomnost chronické totální okluze na neinfarktové tepně u pacientů s akutním infarktem myokardu významně zvyšuje mortalitu. Dále několik mataanalýz, které analyzovaly vliv PCI CTO na přežití, prokázalo významné snížení úmrtnosti v krátkodobém i dlouhodobém sledování. Studie zařazené do těchto metaanalýz byly retrospektivní nebo prospektivní registry, které porovnávaly úspěšnou PCI CTO se selháním PCI CTO.

Existují různá vysvětlení tohoto klinického výsledku (snížení úmrtnosti):

1. přímý přínos dosažení koronárního průtoku a perfuze myokardu zlepšuje komorovou funkci a snižuje riziko maligních arytmií
2. pacienti, u kterých byla PCI neúspěšná, mají pravděpodobně závažnější koronární aterosklerózu a fibrózu, které přispívají k selhání procedury a vyšší mortalitě (3).

Podobně jako u předchozí metaanalytické studie provedené Prasadou et al. prokázali signifikantně vyšší mortalitu ve skupině s procedurálním selháním.

Studie provedená Hoye et al. prokázali signifikantní zvýšení 5leté mortality, CABG a MACE ve skupině s procedurálním selháním. Autoři vysvětlili rozdíl v přežití farmakologickým managementem, který může být matoucím faktorem. Autoři také uvedli, že lepší prognóza po úspěšném výkonu pravděpodobně souvisí se zlepšením funkce levé komory a snížením rizika maligních arytmií. Pokud je nám známo, neexistuje žádná prospektivní randomizovaná studie, která by porovnávala PCI CTO s optimální léčebnou terapií. Z tohoto důvodu je zlepšení kvality života jednou z nejdůležitějších indikací revaskularizačního CTO u vybraných pacientů. V současné literatuře je však málo údajů o hodnocení kvality života u pacientů s CTO.

Hodnocení kvality života je důležitým ukazatelem úspěšné revaskularizace u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. "Seattle Angina Questionnaire" (SAQ) je validován pro hodnocení kvality života u pacientů s onemocněním koronárních tepen. Tento dotazník je založen na pěti různých doménách: fyzické omezení, stabilita anginy pectoris, frekvence anginy pectoris, spokojenost s léčbou a vnímání nemoci. Hodnocení kvality života pomocí SAQ bylo dosud použito ve čtyřech studiích. Dva z nich porovnávali výsledky SAQ u pacientů s úspěšnou rekanalizací CTO a pacientů s procedurálním selháním. Prokázali významné zlepšení skóre SAQ u pacientů s rekanalizovaným CTO. Třetí studie porovnávala revaskularizační strategie (PCI vs. CABG) s optimální léčebnou terapií u pacientů s diagnostikovanou CTO. Ve skupině léčené léčebnou terapií nebyly po ročním sledování žádné změny ve skóre domén SAQ, zatímco u pacientů, kteří byli revaskularizováni v území CTO, bylo zlepšení skóre SAQ dokumentováno ve třech doménách (fyzická omezení, frekvence anginy pectoris a vnímání onemocnění ). Čtvrtá studie porovnávala kvalitu života po CTO PCI vs. PCI u lézí bez CTO. V obou skupinách bylo během 6měsíčního sledování dokumentováno podobné zlepšení ve všech doménách.

Dosud nebyla provedena žádná prospektivní randomizovaná studie, která by zkoumala kvalitu života u pacientů s CTO.