Randomiseret sammenligning af optimal medicinsk terapi og perkutan rekanalisering for kronisk total okklusion (COMET-CTO)

Kronisk total okklusion i kranspulsåren (CTO) er defineret som fuldstændig okklusion af kranspulsårer, der varer i mere end tre måneder (TIMI 0 koronar flow i okkluderet segment). I fravær af serielle angiogrammer kan okklusionsvarighed antages baseret på kliniske data vedrørende hændelse, der forårsagede okklusion. Konsensusdokument fra Euro CTO-klubben foreslår 3 niveauer af sikkerhed:

a) Visse (angiografisk bekræftet): mindretallet af tilfælde, hvor et tidligere angiogram (f.eks. før en tidligere CABG-operation eller efter et akut myokardieinfarkt) har bekræftet tilstedeværelsen af ​​TIMI 0-flow i > 3 måneder før den planlagte procedure; b) Sandsynligt (klinisk bekræftet): objektivt bevis på et akut myokardieinfarkt i den okkluderede arteries territorium uden andre mulige skyldige arterier >3 måneder før det aktuelle angiogram; c) Muligt (ubestemt): en CTO med TIMI 0 flow og angiografisk anatomi, der tyder på langvarig okklusion (collateral udvikling, ingen kontrastfarvning) med stabile anginasymptomer uændrede i de sidste 3 måneder eller tegn på stille iskæmi; i tilfælde af nylige akutte iskæmiske episoder (akut myokardieinfarkt eller ustabil angina eller forværring af anstrengelsesangina), bør en anden synderarterie end det okkluderede kar være til stede.

CTO er et ofte fund. På trods af det er der usikkerhed om disse læsioner revaskulariseres og på hvilken måde. Hvis der er symptomer eller objektivt bevis på iskæmi og levedygtighed i området med okkluderet arteriefordeling, bør rekanalisering af CTO overvejes. Adskillige undersøgelser viste, at i nærvær af kronisk total okklusion kan kollateral cirkulation producere ilttilførsel og bevare levedygtigheden. Imidlertid viste vurdering af kollateral cirkulation med adenosin stresstest, at unormal koronarreserve i over 90 % var reduceret, hvilket betyder, at sikkerhedsstillelser ikke er nok Terapeutisk usikkerheder skyldes delvist tekniske komplekse procedurer for revaskularisering CTO med PCI, med succesrate på 60-70 %, hvilket er væsentligt lavere end revaskulariseringsraten for ikke-CTO-læsioner (98%). I løbet af det sidste årti har der været betydelige forbedringer i teknologi, udstyr og teknikker til perkutane revaskulariseringsprocedurer for CTO, hvilket øgede den proceduremæssige succesrate (omkring 90%). På den anden side er der separate synspunkter vedrørende muligheden for at behandle denne patient med koronararterie bypass graft (CABG), og specielt patienter med enkelt koronar sygdom. Metaanalyse udført af O'Connor SA et al. viste, at tilstedeværelsen af ​​kronisk total okklusion på ikke-infarktarterie hos patienter med akut myokardieinfarkt øger dødeligheden signifikant. Desuden viste adskillige mataanalyser, der analyserede effekten af ​​PCI CTO på overlevelse, signifikant reduktion af dødeligheden på kort sigt og også langsigtet opfølgning. Studier inkluderet i denne metaanalyse var retrospektive eller prospektive registre, som sammenlignede vellykket PCI CTO med PCI CTO-fejl.

Der er forskellige forklaringer på dette kliniske resultat (reduktion af dødelighed):

1. direkte fordel ved at opnå koronar flow og myokardieperfusion forbedrer ventrikulær funktion og reducerer risikoen for maligne arytmier
2. Patienter, hvor PCI var mislykket, har sandsynligvis mere alvorlig koronar aterosklerose og fibrose, der bidrager til proceduresvigt og større dødelighed (3).

Svarende til tidligere metaanalyseundersøgelse udført af Prasada et al. viste signifikant større dødelighed i gruppen med procedurefejl.

Undersøgelse udført af Hoye et al. viste signifikant stigning i 5-års dødelighed, CABG og MACE i gruppen med procedurefejl. Forfattere forklarede forskellen i overlevelse ved farmakologisk behandling, der kan være forvirrende faktor. Også forfattere udtalte, at bedre prognose efter vellykket procedure sandsynligvis er relateret til forbedret venstre ventrikelfunktion og reduceret risiko for maligne arytmier. Så vidt vi ved, er der ingen prospektiv randomiseret undersøgelse, som sammenlignede PCI CTO med optimal medicinsk terapi. Af denne grund er forbedring af livskvalitet en af ​​de vigtigste indikationer for revaskularisering CTO hos udvalgte patienter. Men i moderne litteratur er der kun få data vedrørende vurdering af livskvalitet hos patienter med CTO.

Vurdering af livskvalitet er en vigtig indikator for vellykket revaskularisering hos patienter med koronararteriesygdom. "Seattle Angina Questionnaire" (SAQ) er valideret til vurdering af livskvalitet hos patienter med koronararteriesygdom. Dette spørgeskema er baseret på fem forskellige domæner: fysisk begrænsning, angina stabilitet, angina frekvens, behandlingstilfredshed og sygdomsopfattelse. Hidtil er livskvalitetsvurdering med SAQ blevet brugt i fire undersøgelser. To af dem sammenlignede resultaterne af SAQ hos patienter med vellykket rekanalisering af CTO og patienter med proceduresvigt. De viste sig at have signifikant forbedring i SAQ-score hos patienter med rekanaliseret CTO. Tredje undersøgelse sammenlignede revaskulariseringsstrategier (PCI vs. CABG) med optimal medicinsk behandling hos patienter med diagnosticeret CTO. I gruppen, der blev behandlet med medicinsk terapi, var der ingen ændringer i score af SAQ-domæner efter et års opfølgning, mens der hos patienter, der blev revaskulariseret i CTO-territorium, blev forbedringer i SAQ-score dokumenteret i tre domæner (fysisk tilbageholdenhed, angina-frekvens og sygdomsopfattelse ). Fjerde undersøgelse sammenlignede livskvalitet efter CTO PCI vs. PCI på ikke-CTO læsion. I begge grupper blev lignende forbedringer dokumenteret i alle domæner i løbet af 6 måneders opfølgning.

Indtil videre er der ikke udført nogen prospektiv randomiseret undersøgelse, der undersøgte livskvalitet hos patienter med CTO.