Randomisert sammenligning av optimal medisinsk terapi og perkutan rekanalisering for kronisk total okklusjon (COMET-CTO)

Kronisk total okklusjon (CTO) er definert som fullstendig okklusjon av koronararterier som varer i mer enn tre måneder (TIMI 0 koronarstrøm i okkludert segment). I fravær av serielle angiogrammer kan okklusjonsvarigheten antas basert på kliniske data om hendelse som forårsaket okklusjon. Konsensusdokument fra Euro CTO-klubben antyder 3 nivåer av sikkerhet:

a) Visse (angiografisk bekreftet): minoriteten av tilfeller der et tidligere angiografi (for eksempel før en tidligere CABG-operasjon, eller etter et akutt hjerteinfarkt) har bekreftet tilstedeværelsen av TIMI 0-flow i > 3 måneder før den planlagte prosedyren; b) Sannsynlig (klinisk bekreftet): objektive bevis på et akutt hjerteinfarkt i territoriet til den okkluderte arterien uten andre mulige skyldige arterier >3 måneder før det aktuelle angiogrammet; c) Mulig (ubestemt): en CTO med TIMI 0 flow og angiografisk anatomi som tyder på langvarig okklusjon (collateral utvikling, ingen kontrastfarging) med stabile anginasymptomer uendret de siste 3 månedene eller bevis på stille iskemi; i tilfelle av nylige akutte iskemiske episoder (akutt hjerteinfarkt eller ustabil angina eller forverring av anstrengelsesangina), bør en annen arterie enn det okkluderte karet være tilstede.

CTO er et ofte funn. Til tross for det er det usikkerhet om disse lesjonene revaskulariseres og på hvilken måte. Hvis det er symptomer eller objektive bevis på iskemi og levedyktighet i området med okkludert arteriefordeling, bør rekanalisering av CTO vurderes. Flere studier viste at i nærvær av kronisk total okklusjon kan sirkulasjon forårsake oksygentilførsel og bevare levedyktigheten. Vurdering av sirkulasjonssirkulasjonen med adenosin-stresstest viste imidlertid at unormal koronarreserve i over 90 % ble redusert, noe som betyr at sikkerheter ikke er nok Terapeutisk usikkerhet skyldes delvis teknisk komplekse prosedyrer for revaskularisering CTO med PCI, med suksessrate på 60-70 %. er viktigere enn revaskulariseringsraten for ikke-CTO-lesjoner (98%). I løpet av det siste tiåret har det vært betydelig forbedring i teknologi, utstyr og teknikker for perkutane revaskulariseringsprosedyrer for CTO som økte prosedyresuksessraten (rundt 90 %). På den annen side er det separate synspunkter på muligheten for å behandle denne pasienten med koronar bypass graft (CABG), og spesielt pasienter med enkelt koronar sykdom. Metaanalyse utført av O'Connor SA et al. viste at tilstedeværelse av kronisk total okklusjon på ikke-infarktarterie hos pasienter med akutt hjerteinfarkt øker dødeligheten betydelig. Videre viste flere mataanalyser som analyserte effekten av PCI CTO på overlevelse signifikant reduksjon av dødelighet på kort sikt og også langsiktig oppfølging. Studier som ble registrert i denne metaanalysen var retrospektive eller prospektive registre som sammenlignet vellykket PCI CTO med PCI CTO-feil.

Det er forskjellige forklaringer på dette kliniske resultatet (reduksjon av dødelighet):

1. direkte fordel ved å oppnå koronar flyt og myokardperfusjon forbedrer ventrikkelfunksjonen og reduserer risikoen for ondartede arytmier
2. Pasienter hvor PCI mislyktes har sannsynligvis mer alvorlig koronar aterosklerose og fibrose som bidrar til prosedyresvikt og større dødelighet (3).

I likhet med tidligere metaanalysestudie utført av Prasada et al. viste signifikant høyere dødelighet i gruppen med prosedyresvikt.

Studie utført av Hoye et al. viste signifikant økning i 5-års dødelighet, CABG og MACE i gruppen med prosedyresvikt. Forfattere forklarte forskjellen i overlevelse ved farmakologisk behandling som kan være forvirrende faktor. Også forfattere uttalte at bedre prognose etter vellykket prosedyre sannsynligvis er relatert til forbedret venstre ventrikkelfunksjon og redusert risiko for ondartede arytmier. Så vidt vi vet er det ingen prospektiv randomisert studie som sammenlignet PCI CTO med optimal medisinsk terapi. Av denne grunn er forbedring av livskvalitet en av de viktigste indikasjonene for revaskularisering CTO hos valgte pasienter. I moderne litteratur er det imidlertid lite data om livskvalitetsvurdering hos pasienter med CTO.

Vurdering av livskvalitet er en viktig indikator på vellykket revaskularisering hos pasienter med koronarsykdom. "Seattle Angina Questionnaire" (SAQ) er validert for vurdering av livskvalitet hos pasienter med koronarsykdom. Dette spørreskjemaet er basert på fem forskjellige domener: fysisk begrensning, angina stabilitet, angina frekvens, behandlingstilfredshet og sykdomsoppfatning. Så langt ble livskvalitetsvurdering med SAQ brukt i fire studier. To av dem sammenlignet resultatene av SAQ hos pasienter med vellykket rekanalisering av CTO og pasienter med prosedyresvikt. De påviste signifikant forbedring i SAQ-score hos pasienter med rekanalisert CTO. Tredje studie sammenlignet revaskulariseringsstrategier (PCI vs. CABG) med optimal medisinsk terapi hos pasienter med diagnostisert CTO. I gruppen behandlet med medisinsk terapi var det ingen endringer i score for SAQ-domener etter ett års oppfølging, mens hos pasienter som ble revaskularisert i CTO-territoriet ble forbedring i SAQ-skåre dokumentert i tre domener (fysisk tilbakeholdenhet, anginafrekvens og sykdomsoppfatning ). Fjerde studie sammenlignet livskvalitet etter CTO PCI vs. PCI på ikke-CTO lesjon. I begge gruppene ble tilsvarende forbedring dokumentert i alle domener i løpet av 6 måneders oppfølging.

Så langt er det ikke utført noen prospektiv randomisert studie som undersøkte livskvalitet hos pasienter med CTO.