Рандомизированное сравнение оптимальной медикаментозной терапии и чрескожной реканализации при хронической тотальной окклюзии (COMET-CTO)

Хроническая тотальная окклюзия коронарных артерий (ХТО) определяется как полная окклюзия коронарных артерий, которая длится более трех месяцев (TIMI 0 коронарный кровоток в окклюзированном сегменте). При отсутствии серийных ангиограмм продолжительность окклюзии можно предположить на основании клинических данных о событии, вызвавшем окклюзию. Консенсус от Euro CTO club предлагает 3 уровня определенности:

а) определенные (ангиографически подтвержденные): меньшинство случаев, когда предыдущая ангиограмма (например, перед предыдущей операцией АКШ или после острого инфаркта миокарда) подтвердила наличие потока TIMI 0 в течение > 3 месяцев до запланированной процедуры; б) Вероятные (клинически подтвержденные): объективные признаки острого инфаркта миокарда на территории окклюзированной артерии без других возможных артерий-виновников >3 мес до текущей ангиограммы; в) Возможные (неопределенные): ХТО с кровотоком TIMI 0 и ангиографической анатомией, указывающей на длительную окклюзию (коллатеральное развитие, отсутствие окрашивания контрастом) с симптомами стабильной стенокардии без изменений в течение последних 3 месяцев или признаки немой ишемии; в случае недавних эпизодов острой ишемии (острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия или ухудшение стенокардии напряжения) должна присутствовать артерия-виновник, отличная от окклюзированного сосуда.

CTO — частая находка. Несмотря на это, остается неясным, следует ли реваскуляризировать это поражение и каким образом. При наличии симптомов или объективных доказательств ишемии и жизнеспособности в области отхождения окклюзированных артерий следует рассмотреть вопрос о реканализации ХТО. Несколько исследований показали, что при наличии хронической тотальной окклюзии коллатеральное кровообращение может обеспечивать снабжение кислородом и сохранять жизнеспособность. Однако оценка коллатерального кровообращения с помощью аденозинового стресс-теста показала, что аномальный коронарный резерв более чем на 90% был снижен, что означает, что коллатералей недостаточно Терапевтические неопределенности частично связаны с техническими сложными процедурами реваскуляризации CTO с ЧКВ, с вероятностью успеха 60-70%, что значительно ниже, чем частота реваскуляризации поражений без ХТО (98%). За последнее десятилетие произошли значительные улучшения в технологии, оборудовании и методах чрескожной реваскуляризации при ХТО, что повысило показатель успешности процедуры (около 90%). С другой стороны, существуют отдельные взгляды на возможность лечения этих больных с помощью аортокоронарного шунтирования (АКШ), особенно больных с одиночным коронарным заболеванием. Метаанализ, выполненный O'Connor SA et al. показали, что наличие хронической тотальной окклюзии на неинфарктной артерии у больных с острым инфарктом миокарда значительно увеличивает смертность. Кроме того, несколько матаанализов, в которых анализировалось влияние PCI CTO на выживаемость, показали значительное снижение уровня смертности в краткосрочной перспективе, а также в долгосрочной перспективе. Исследования, включенные в этот метаанализ, были ретроспективными или проспективными регистрами, в которых сравнивались успешные ЧКВ ТО с неудачами ЧКВ ТО.

Есть разные объяснения этому клиническому результату (снижению смертности):

1. прямой эффект от достижения коронарного кровотока и перфузии миокарда улучшает функцию желудочков и снижает риск злокачественных аритмий
2. пациенты, у которых ЧКВ было безуспешным, вероятно, имеют более серьезный коронарный атеросклероз и фиброз, которые способствуют неудаче процедуры и большей смертности (3).

Подобно предыдущему исследованию метаанализа, проведенному Prasada et al. показали значительно большую смертность в группе с процедурной неудачей.

Исследование, проведенное Hoye et al. показали достоверное увеличение 5-летней летальности, АКШ и МАСЕ в группе с процедурной неудачей. Авторы объяснили разницу в выживаемости фармакологическим лечением, которое может быть искажающим фактором. Также авторы заявили, что лучший прогноз после успешной процедуры, вероятно, связан с улучшением функции левого желудочка и снижением риска злокачественных аритмий. Насколько нам известно, не существует проспективного рандомизированного исследования, в котором сравнивали бы ЧКВ ХТО с оптимальной медикаментозной терапией. По этой причине улучшение качества жизни является одним из важнейших показаний к реваскуляризации КТО у избранных пациентов. Однако в современной литературе мало данных, касающихся оценки качества жизни у пациентов с ХТО.

Оценка качества жизни является важным показателем успешной реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью сердца. «Сиэтлский опросник стенокардии» (SAQ) утвержден для оценки качества жизни у пациентов с ишемической болезнью сердца. Этот опросник основан на пяти различных областях: физические ограничения, стабильность стенокардии, частота стенокардии, удовлетворенность лечением и восприятие болезни. До сих пор оценка качества жизни с помощью SAQ использовалась в четырех исследованиях. В двух из них сравнивались результаты SAQ у пациентов с успешной реканализацией ХТО и пациентов с неудачным вмешательством. Они доказали значительное улучшение показателей SAQ у пациентов с реканализованной ХТО. Третье исследование сравнило стратегии реваскуляризации (ЧКВ и АКШ) с оптимальной медикаментозной терапией у пациентов с диагностированной ХКН. В группе, получавшей медикаментозную терапию, не было изменений в баллах доменов SAQ через год наблюдения, в то время как у пациентов, которым была проведена реваскуляризация в области ХТО, улучшение баллов SAQ было документировано в трех доменах (физическое сдерживание, частота стенокардии и восприятие болезни). ). В четвертом исследовании сравнивали качество жизни после ЧКВ ХТО и ЧКВ при отсутствии ХТО. В обеих группах было зафиксировано одинаковое улучшение во всех областях в течение 6 месяцев наблюдения.

До настоящего времени не проводилось проспективных рандомизированных исследований, в которых изучалось бы качество жизни пациентов с ХТО.