Comparación aleatoria de la terapia médica óptima y la recanalización percutánea para la oclusión total crónica (COMET-CTO)

La oclusión total crónica (OTC) de las arterias coronarias se define como la oclusión completa de las arterias coronarias que dura más de tres meses (TIMI 0 flujo coronario en el segmento ocluido). En ausencia de angiogramas en serie, la duración de la oclusión se puede suponer en función de los datos clínicos relacionados con el evento que causó la oclusión. El documento de consenso del club Euro CTO sugiere 3 niveles de certeza:

a) Ciertos (confirmados por angiografía): la minoría de los casos en los que un angiograma anterior (por ejemplo, antes de una operación de CABG anterior o después de un infarto agudo de miocardio) ha confirmado la presencia de flujo TIMI 0 durante > 3 meses antes del procedimiento planificado; b) Probable (clínicamente confirmado): evidencia objetiva de un infarto agudo de miocardio en el territorio de la arteria ocluida sin otras posibles arterias culpables > 3 meses antes del angiograma actual; c) Posible (indeterminado): una OTC con flujo TIMI 0 y anatomía angiográfica sugestiva de oclusión de larga data (desarrollo colateral, sin tinción de contraste) con síntomas de angina estable sin cambios en los últimos 3 meses o evidencia de isquemia silenciosa; en caso de episodios isquémicos agudos recientes (infarto agudo de miocardio o angina inestable o empeoramiento de la angina de esfuerzo), debe estar presente una arteria culpable distinta del vaso ocluido.

La CTO es un hallazgo frecuente. A pesar de ello, existe la incertidumbre de si se deben revascularizar estas lesiones y de qué manera. Si hay síntomas o prueba objetiva de isquemia y viabilidad en el área de distribución arterial ocluida, se debe considerar la recanalización de la OTC. Varios estudios demostraron que, en presencia de una oclusión total crónica, la circulación colateral puede producir suministro de oxígeno y preservar la viabilidad. Sin embargo, la evaluación de la circulación colateral con prueba de esfuerzo con adenosina mostró que la reserva coronaria anormal se redujo en más del 90 %, lo que significa que las colaterales no son suficientes. es significativamente menor que la tasa de revascularización de las lesiones no relacionadas con la OTC (98 %). Durante la última década ha habido una mejora significativa en la tecnología, el equipo y las técnicas de los procedimientos de revascularización percutánea para la OTC que aumentó la tasa de éxito del procedimiento (alrededor del 90%). Por otro lado, hay puntos de vista separados en cuanto a la posibilidad de tratar a estos pacientes con injerto de derivación de arteria coronaria (CABG), y especialmente a pacientes con enfermedad coronaria única Metaanálisis realizado por O'Connor SA et al. demostraron que la presencia de oclusión total crónica en la arteria no infartada en pacientes con infarto agudo de miocardio aumenta significativamente la mortalidad. Además, varios metaanálisis que analizaron el efecto de PCI CTO en la supervivencia mostraron una reducción significativa de la tasa de mortalidad a corto plazo y también a largo plazo. Los estudios inscritos en este metaanálisis fueron registros retrospectivos o prospectivos que compararon PCI CTO exitosa con PCI CTO fallida.

Existen diferentes explicaciones para este resultado clínico (reducción de la mortalidad):

1. el beneficio directo de lograr el flujo coronario y la perfusión miocárdica mejora la función ventricular y reduce el riesgo de arritmias malignas
2. los pacientes en los que la ICP no tuvo éxito probablemente tengan una aterosclerosis y fibrosis coronaria más graves que contribuyen al fracaso del procedimiento y a una mayor mortalidad (3).

Similar al estudio de metanálisis anterior realizado por Prasada et al. mostró una mortalidad significativamente mayor en el grupo con fracaso del procedimiento.

Estudio realizado por Hoye et al. mostró un aumento significativo de la tasa de mortalidad a los 5 años, CABG y MACE en el grupo con falla del procedimiento. Los autores explicaron la diferencia en la supervivencia por manejo farmacológico que puede ser un factor de confusión. También los autores afirmaron que un mejor pronóstico después de un procedimiento exitoso probablemente esté relacionado con una mejor función del ventrículo izquierdo y un menor riesgo de arritmias malignas. Hasta donde sabemos, no existe ningún estudio prospectivo aleatorizado que compare la PCI CTO con el tratamiento médico óptimo. Por esta razón, la mejora de la calidad de vida es una de las indicaciones más importantes para la revascularización de la OTC en pacientes elegidos. Sin embargo, en la literatura contemporánea hay pocos datos sobre la evaluación de la calidad de vida en pacientes con OTC.

La evaluación de la calidad de vida es un indicador importante de la revascularización exitosa en pacientes con enfermedad arterial coronaria. El "Cuestionario de angina de Seattle" (SAQ) está validado para la evaluación de la calidad de vida en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Este cuestionario se basa en cinco dominios diferentes: limitación física, estabilidad de la angina, frecuencia de la angina, satisfacción con el tratamiento y percepción de la enfermedad. Hasta ahora, la evaluación de la calidad de vida con SAQ se utilizó en cuatro estudios. Dos de ellos compararon los resultados de SAQ en pacientes con recanalización exitosa de OTC y pacientes con falla del procedimiento. Demostraron una mejora significativa en la puntuación SAQ en pacientes con OTC recanalizada. El tercer estudio comparó las estrategias de revascularización (PCI frente a CABG) con el tratamiento médico óptimo en pacientes con OCT diagnosticada. En el grupo tratado con terapia médica no hubo cambios en las puntuaciones de los dominios del SAQ después de un año de seguimiento, mientras que en los pacientes que fueron revascularizados en el territorio de la OTC se documentaron mejoras en las puntuaciones del SAQ en tres dominios (contención física, frecuencia de angina y percepción de la enfermedad). ). El cuarto estudio comparó la calidad de vida después de la PCI de la OTC frente a la PCI en una lesión no relacionada con la OTC. En ambos grupos se documentó una mejora similar en todos los dominios durante los 6 meses de seguimiento.

Hasta el momento no se ha realizado ningún estudio prospectivo aleatorizado que examine la calidad de vida en pacientes con OTC.