Randomisierter Vergleich von optimaler medikamentöser Therapie und perkutaner Rekanalisation bei chronischem Totalverschluss (COMET-CTO)

Der chronische Totalverschluss der Koronararterie (CTO) ist definiert als vollständiger Verschluss der Koronararterien, der länger als drei Monate anhält (TIMI 0 Koronarfluss im verschlossenen Segment). In Ermangelung serieller Angiogramme kann die Okklusionsdauer basierend auf klinischen Daten zu dem Ereignis, das die Okklusion verursacht hat, angenommen werden. Das Konsensdokument des Euro CTO Clubs schlägt 3 Gewissheitsstufen vor:

a) Bestimmt (angiographisch bestätigt): Die Minderheit der Fälle, in denen ein früheres Angiogramm (z. B. vor einer früheren CABG-Operation oder nach einem akuten Myokardinfarkt) das Vorhandensein eines TIMI 0-Flusses für > 3 Monate vor dem geplanten Eingriff bestätigt hat; b) wahrscheinlich (klinisch bestätigt): objektiver Hinweis auf einen akuten Myokardinfarkt im Bereich der verschlossenen Arterie ohne andere mögliche schuldige Arterien > 3 Monate vor der aktuellen Angiographie; c) Möglich (unbestimmt): ein CTO mit TIMI 0-Fluss und angiographischer Anatomie, die auf eine lang anhaltende Okklusion hindeutet (kollaterale Entwicklung, keine Kontrastfärbung) mit stabilen Angina-Symptomen, die in den letzten 3 Monaten unverändert geblieben sind, oder Anzeichen einer stillen Ischämie; Im Falle kürzlich aufgetretener akuter ischämischer Episoden (akuter Myokardinfarkt oder instabile Angina pectoris oder sich verschlimmernde Belastungsangina pectoris) sollte eine andere ursächliche Arterie als das verschlossene Gefäß vorhanden sein.

CTO ist eine häufige Feststellung. Trotzdem besteht Unsicherheit, ob und auf welche Weise diese Läsionen revaskularisiert werden sollen. Bei Symptomen oder objektivem Nachweis einer Ischämie und Lebensfähigkeit im Bereich der verschlossenen Arterienverteilung sollte eine Rekanalisation der CTO in Betracht gezogen werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass bei Vorliegen eines chronischen Totalverschlusses eine Kollateralzirkulation eine Sauerstoffversorgung herstellen und die Lebensfähigkeit erhalten kann. Die Beurteilung der Kollateralzirkulation mit Adenosin-Belastungstest zeigte jedoch, dass die abnormale Koronarreserve in über 90% reduziert war, was bedeutet, dass die Kollateralen nicht ausreichten. Therapeutische Unsicherheiten führen teilweise zu technisch komplexen Verfahren der Revaskularisation CTO mit PCI, mit einer Erfolgsquote von 60-70% ist wesentlich niedriger als die Revaskularisierungsrate von Nicht-CTO-Läsionen (98 %). Während des letzten Jahrzehnts gab es signifikante Verbesserungen in Technologie, Ausrüstung und Techniken der perkutanen Revaskularisationsverfahren für CTO, die die Erfolgsrate des Verfahrens erhöhten (etwa 90 %). Andererseits gibt es unterschiedliche Ansichten bezüglich der Möglichkeit, diese Patienten mit Koronararterien-Bypass-Transplantaten (CABG) zu behandeln, und insbesondere Patienten mit einer einzelnen Koronarerkrankung. Metaanalyse durchgeführt von O'Connor SA et al. zeigten, dass das Vorliegen eines chronischen totalen Verschlusses einer Nichtinfarktarterie bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt die Sterblichkeit signifikant erhöht. Darüber hinaus zeigten mehrere Mataanalysen, die die Auswirkung von PCI CTO auf das Überleben analysierten, eine signifikante Verringerung der Sterblichkeitsrate sowohl bei kurzfristigen als auch bei langfristigen Nachbeobachtungen. Die in diese Metaanalyse aufgenommenen Studien waren retrospektive oder prospektive Register, die erfolgreiche PCI-CTO mit PCI-CTO-Versagen verglichen.

Für dieses klinische Ergebnis (Mortalitätsreduktion) gibt es verschiedene Erklärungen:

1. Der direkte Vorteil des Erreichens eines Koronarflusses und einer myokardialen Perfusion verbessert die Ventrikelfunktion und verringert das Risiko maligner Arrhythmien
2. Patienten, bei denen die PCI erfolglos war, haben wahrscheinlich eine schwerere koronare Atherosklerose und Fibrose, die zu einem Verfahrensversagen und einer höheren Sterblichkeit beitragen (3).

Ähnlich wie bei früheren Metaanalysen von Prasada et al. zeigten eine signifikant höhere Sterblichkeit in der Gruppe mit Verfahrensversagen.

Studie von Hoye et al. zeigten einen signifikanten Anstieg der 5-Jahres-Mortalitätsrate, CABG und MACE in der Gruppe mit Verfahrensversagen. Die Autoren erklärten den Unterschied im Überleben durch das pharmakologische Management, das ein Störfaktor sein kann. Die Autoren stellten auch fest, dass eine bessere Prognose nach erfolgreichem Eingriff wahrscheinlich mit einer verbesserten linksventrikulären Funktion und einem verringerten Risiko für maligne Arrhythmien zusammenhängt. Unseres Wissens gibt es keine prospektive randomisierte Studie, die PCI CTO mit einer optimalen medikamentösen Therapie vergleicht. Aus diesem Grund ist die Verbesserung der Lebensqualität eine der wichtigsten Indikationen für die Revaskularisation CTO bei ausgewählten Patienten. In der zeitgenössischen Literatur gibt es jedoch nur wenige Daten zur Bewertung der Lebensqualität bei Patienten mit CTO.

Die Beurteilung der Lebensqualität ist ein wichtiger Indikator für eine erfolgreiche Revaskularisierung bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Der „Seattle Angina Questionnaire“ (SAQ) ist für die Beurteilung der Lebensqualität bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit validiert. Dieser Fragebogen basiert auf fünf verschiedenen Bereichen: körperliche Einschränkung, Angina-Stabilität, Angina-Häufigkeit, Behandlungszufriedenheit und Krankheitswahrnehmung. Bisher wurde die Lebensqualitätsbewertung mit SAQ in vier Studien verwendet. Zwei von ihnen verglichen die Ergebnisse von SAQ bei Patienten mit erfolgreicher Rekanalisation von CTO und Patienten mit Verfahrensversagen. Sie zeigten eine signifikante Verbesserung des SAQ-Scores bei Patienten mit rekanalisiertem CTO. Dritte Studie verglich Revaskularisierungsstrategien (PCI vs. CABG) mit optimaler medikamentöser Therapie bei Patienten mit diagnostizierter CTO. In der mit medikamentöser Therapie behandelten Gruppe gab es nach einem Jahr Nachbeobachtung keine Veränderungen in den Scores der SAQ-Domänen, während bei Patienten, die im CTO-Gebiet revaskularisiert wurden, eine Verbesserung der SAQ-Scores in drei Domänen dokumentiert wurde (körperliche Zurückhaltung, Angina-Frequenz und Krankheitswahrnehmung). ). Vierte Studie verglich die Lebensqualität nach CTO-PCI mit PCI bei Nicht-CTO-Läsion. In beiden Gruppen wurde während der 6-monatigen Nachbeobachtung eine ähnliche Verbesserung in allen Bereichen dokumentiert.

Bisher wurde keine prospektive randomisierte Studie durchgeführt, die die Lebensqualität von Patienten mit CTO untersuchte.