慢性完全闭塞的最佳药物治疗和经皮再通术 (COMET-CTO) 的随机比较

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）被定义为持续三个月以上的冠状动脉完全闭塞（闭塞段中的 TIMI 0 冠状动脉血流）。 在没有系列血管造影照片的情况下，可以根据有关导致闭塞事件的临​​床数据来假设闭塞持续时间。 欧洲 CTO 俱乐部的共识文件提出了 3 个确定性级别：

a) 某些（血管造影证实）：少数病例先前的血管造影（例如在先前的 CABG 手术之前，或在急性心肌梗塞之后）已经证实在计划的程序之前 > 3 个月存在 TIMI 0 流量； b) 可能（临床确认）：在当前血管造影前 3 个月以上的闭塞动脉区域内没有其他可能的罪犯动脉的急性心肌梗死的客观证据； c) 可能（未确定）：TIMI 0 流量的 CTO 和血管造影解剖提示长期闭塞（侧支发育，无对比染色），稳定的心绞痛症状在过去 3 个月内没有变化或无症状缺血的证据；如果最近发生急性缺血发作（急性心肌梗死或不稳定型心绞痛或加重心绞痛），应存在除闭塞血管以外的罪犯动脉。

CTO 是一个常见的发现。 尽管如此，尚不确定这种病变是否应该进行血运重建以及以何种方式进行。 如果在闭塞的动脉分布区域有症状或缺血和活力的客观证据，应考虑 CTO 的再通。 几项研究表明，在慢性完全闭塞的情况下，侧支循环可能会产生氧气供应并保持生存能力。 然而，通过腺苷负荷试验评估侧支循环显示，超过 90% 的异常冠状动脉储备减少，这意味着侧支循环不足 治疗的不确定性部分导致血运重建 CTO 与 PCI 的技术复杂程序，成功率为 60-70%，这重要的是低于非 CTO 病变的血运重建率 (98%)。 在过去十年中，CTO 经皮血运重建手术的技术、设备和技术有了显着改进，提高了手术成功率（约 90%）。 另一方面，对于使用冠状动脉旁路移植术 (CABG) 治疗该患者的可能性存在不同的观点，特别是 O'Connor SA 等人进行的单一冠状动脉疾病荟萃分析患者。显示急性心肌梗死患者非梗死动脉慢性完全闭塞的存在显着增加死亡率。 此外，一些分析 PCI CTO 对生存影响的数据分析表明，短期和长期随访的死亡率均显着降低。 纳入该荟萃分析的研究是回顾性或前瞻性注册研究，比较成功的 PCI CTO 与 PCI CTO 失败。

对于这一临床结果（死亡率降低）有不同的解释：

1. 实现冠状动脉血流和心肌灌注的直接好处是改善心室功能并降低恶性心律失常的风险
2. PCI 不成功的患者可能有更严重的冠状动脉粥样硬化和纤维化，这会导致手术失败和更高的死亡率 (3)。

类似于 Prasada 等人之前进行的荟萃分析研究。手术失败组的死亡率明显更高。

Hoye 等人进行的研究。显示手术失败组的 5 年死亡率、CABG 和 MACE 显着增加。 作者通过药物管理解释了生存差异，这可能是混杂因素。 作者还指出，成功手术后更好的预后可能与改善左心室功能和降低恶性心律失常的风险有关。 据我们所知，尚无比较 PCI CTO 与最佳药物治疗的前瞻性随机研究。 出于这个原因，改善生活质量是选择患者进行血运重建 CTO 最重要的指征之一。 然而，在当代文献中，关于 CTO 患者生活质量评估的数据很少。

生活质量评估是冠心病患者血运重建成功的重要指标。 “西雅图心绞痛问卷”(SAQ) 经验证可用于评估冠状动脉疾病患者的生活质量。 该问卷基于五个不同的领域：身体限制、心绞痛稳定性、心绞痛频率、治疗满意度和疾病感知。 到目前为止，有四项研究使用了 SAQ 的生活质量评估。 其中两人比较了 CTO 成功再通患者和手术失败患者的 SAQ 结果。 他们证明再通 CTO 患者的 SAQ 评分有显着改善。 第三项研究比较了诊断为 CTO 的患者的血运重建策略（PCI 与 CABG）和最佳药物治疗。 在接受药物治疗的组中，一年随访后 SAQ 评分没有变化，而在 CTO 区域进行血运重建的患者在三个领域（身体约束、心绞痛频率和疾病感知）中记录了 SAQ 评分的改善). 第四项研究比较了 CTO PCI 与非 CTO 病变 PCI 后的生活质量。 在 6 个月的随访期间，两组的所有领域都有类似的改善。

到目前为止，还没有进行前瞻性随机研究来检查 CTO 患者的生活质量。