Confronto randomizzato tra terapia medica ottimale e ricanalizzazione percutanea per occlusione totale cronica (COMET-CTO)

L'occlusione totale cronica dell'arteria coronaria (CTO) è definita come occlusione completa delle arterie coronarie che dura per più di tre mesi (TIMI 0 flusso coronarico nel segmento occluso). In assenza di angiogrammi seriali, la durata dell'occlusione può essere presunta sulla base dei dati clinici relativi all'evento che ha causato l'occlusione. Il documento di consenso dell'Euro CTO club suggerisce 3 livelli di certezza:

a) Certo (confermato angiograficamente): la minoranza di casi in cui un precedente angiogramma (ad esempio prima di un precedente intervento di CABG, o dopo un infarto miocardico acuto) ha confermato la presenza di flusso TIMI 0 per > 3 mesi prima della procedura pianificata; b) Probabile (clinicamente confermato): evidenza obiettiva di un infarto miocardico acuto nel territorio dell'arteria occlusa senza altre possibili arterie colpevoli >3 mesi prima dell'attuale angiogramma; c) Possibile (indeterminato): un CTO con flusso TIMI 0 e anatomia angiografica indicativa di occlusione di lunga data (sviluppo collaterale, nessuna colorazione di contrasto) con sintomi di angina stabili invariati negli ultimi 3 mesi o evidenza di ischemia silente; in caso di episodi ischemici acuti recenti (infarto miocardico acuto o angina instabile o peggioramento dell'angina da sforzo), deve essere presente un'arteria colpevole diversa dal vaso occluso.

CTO è una scoperta frequente. Nonostante ciò, vi è incertezza se queste lesioni debbano essere rivascolarizzate e in che modo. Se ci sono sintomi o prove obiettive di ischemia e vitalità nell'area di distribuzione dell'arteria occlusa, dovrebbe essere considerata la ricanalizzazione della CTO. Diversi studi hanno dimostrato che in presenza di occlusione totale cronica la circolazione collaterale può produrre apporto di ossigeno e preservare la vitalità. Tuttavia, la valutazione della circolazione collaterale con lo stress test dell'adenosina ha mostrato che la riserva coronarica anomala in oltre il 90% è stata ridotta, il che significa che i collaterali non sono sufficienti. è significativamente inferiore al tasso di rivascolarizzazione delle lesioni non CTO (98%). Durante l'ultimo decennio c'è stato un miglioramento significativo nella tecnologia, nelle attrezzature e nelle tecniche delle procedure di rivascolarizzazione percutanea per CTO che ha aumentato il tasso di successo procedurale (circa il 90%). D'altra parte ci sono punti di vista separati per quanto riguarda la possibilità di trattare questi pazienti con innesto di bypass coronarico (CABG), e in particolare i pazienti con malattia coronarica singola Metaanalisi eseguita da O'Connor SA et al. hanno mostrato che la presenza di occlusione totale cronica su arteria non infartuata in pazienti con infarto miocardico acuto aumenta significativamente la mortalità. Inoltre diverse mata-analisi che hanno analizzato l'effetto del PCI CTO sulla sopravvivenza, hanno mostrato una significativa riduzione del tasso di mortalità nel follow-up a breve e anche a lungo termine. Gli studi arruolati in questa metanalisi erano registri retrospettivi o prospettici che confrontavano il successo del PCI CTO con il fallimento del PCI CTO.

Ci sono diverse spiegazioni per questo risultato clinico (riduzione della mortalità):

1. il beneficio diretto del raggiungimento del flusso coronarico e della perfusione miocardica migliora la funzione ventricolare e riduce il rischio di aritmie maligne
2. i pazienti in cui il PCI non ha avuto successo probabilmente hanno aterosclerosi coronarica e fibrosi più gravi che contribuiscono al fallimento procedurale e ad una maggiore mortalità (3).

Simile al precedente studio di metaanalisi condotto da Prasada et al. ha mostrato una mortalità significativamente maggiore nel gruppo con fallimento procedurale.

Studio condotto da Hoye et al. ha mostrato un aumento significativo del tasso di mortalità a 5 anni, CABG e MACE nel gruppo con fallimento procedurale. Gli autori hanno spiegato la differenza nella sopravvivenza in base alla gestione farmacologica che può essere un fattore di confusione. Inoltre, gli autori hanno affermato che una prognosi migliore dopo una procedura di successo è probabilmente correlata al miglioramento della funzione ventricolare sinistra e alla riduzione del rischio di aritmie maligne. A nostra conoscenza, non esiste uno studio prospettico randomizzato che abbia confrontato il PCI CTO con una terapia medica ottimale. Per questo motivo il miglioramento della qualità della vita è una delle indicazioni più importanti per la rivascolarizzazione CTO nei pazienti eletti. Tuttavia, nella letteratura contemporanea ci sono pochi dati riguardanti la valutazione della qualità della vita nei pazienti con CTO.

La valutazione della qualità della vita è un indicatore importante del successo della rivascolarizzazione nei pazienti con malattia coronarica. "Seattle Angina Questionnaire" (SAQ) è validato per la valutazione della qualità della vita nei pazienti con malattia coronarica. Questo questionario si basa su cinque diversi domini: limitazione fisica, stabilità dell'angina, frequenza dell'angina, soddisfazione del trattamento e percezione della malattia. Finora la valutazione della qualità della vita con SAQ è stata utilizzata in quattro studi. Due di loro hanno confrontato i risultati del SAQ in pazienti con ricanalizzazione riuscita di CTO e pazienti con fallimento procedurale. Hanno dimostrato un miglioramento significativo del punteggio SAQ nei pazienti con CTO ricanalizzato. Il terzo studio ha confrontato le strategie di rivascolarizzazione (PCI vs. CABG) con una terapia medica ottimale in pazienti con diagnosi di CTO. Nel gruppo trattato con terapia medica non si sono verificati cambiamenti nei punteggi dei domini SAQ dopo un anno di follow-up, mentre nei pazienti rivascolarizzati in territorio CTO sono stati documentati miglioramenti nei punteggi SAQ in tre domini (contenzione fisica, frequenza dell'angina e percezione della malattia ). Il quarto studio ha confrontato la qualità della vita dopo CTO PCI rispetto a PCI con lesione non CTO. In entrambi i gruppi è stato documentato un miglioramento simile in tutti i domini durante il follow-up di 6 mesi.

Finora non è stato condotto alcuno studio prospettico randomizzato che esaminasse la qualità della vita nei pazienti con CTO.