Gerandomiseerde vergelijking van optimale medische therapie en percutane rekanalisatie voor chronische totale occlusie (COMET-CTO)

Coronaire totale occlusie (CTO) van de kransslagader wordt gedefinieerd als volledige occlusie van kransslagaders die langer dan drie maanden aanhoudt (TIMI 0 coronaire stroom in afgesloten segment). Bij afwezigheid van seriële angiogrammen kan de occlusieduur worden aangenomen op basis van klinische gegevens met betrekking tot de gebeurtenis die occlusie veroorzaakte. Consensusdocument van de Euro CTO-club suggereert 3 niveaus van zekerheid:

a) Zeker (angiografisch bevestigd): de minderheid van de gevallen waarin een eerder angiogram (bijvoorbeeld vóór een eerdere CABG-operatie of na een acuut myocardinfarct) de aanwezigheid van TIMI 0-flow heeft bevestigd gedurende > 3 maanden voorafgaand aan de geplande procedure; b) Waarschijnlijk (klinisch bevestigd): objectief bewijs van een acuut myocardinfarct in het territorium van de afgesloten slagader zonder andere mogelijke veroorzakers van slagaders >3 maanden vóór het huidige angiogram; c) Mogelijk (onbepaald): een CTO met TIMI 0-flow en angiografische anatomie die wijzen op langdurige occlusie (collaterale ontwikkeling, geen contrastkleuring) met stabiele symptomen van angina pectoris onveranderd in de afgelopen 3 maanden of tekenen van stille ischemie; in het geval van recente acute ischemische episodes (acuut myocardinfarct of onstabiele angina pectoris of verergering van inspanningsangina), moet een andere boosdoener dan het verstopte bloedvat aanwezig zijn.

CTO is een veel voorkomende bevinding. Desondanks bestaat er onzekerheid of deze laesies gerevasculariseerd moeten worden en op welke manier. Als er symptomen of objectief bewijs zijn van ischemie en levensvatbaarheid in het gebied van de geoccludeerde arteriële distributie, moet rekanalisatie van CTO worden overwogen. Verschillende onderzoeken toonden aan dat in aanwezigheid van chronische totale occlusie collaterale circulatie zuurstoftoevoer kan produceren en de levensvatbaarheid kan behouden. Beoordeling van collaterale circulatie met adenosine-stresstest toonde echter aan dat abnormale coronaire reserve bij meer dan 90% was verminderd, wat betekent dat collateralen niet voldoende zijn. Therapeutische onzekerheden worden gedeeltelijk veroorzaakt door technisch complexe procedures van revascularisatie CTO met PCI, met een slagingspercentage van 60-70%, wat is belangrijk lager dan het revascularisatiepercentage van niet-CTO-laesies (98%). Gedurende het afgelopen decennium is er een aanzienlijke verbetering geweest in technologie, apparatuur en technieken van percutane revascularisatieprocedures voor CTO, waardoor het slagingspercentage van de procedure is toegenomen (ongeveer 90%). Aan de andere kant zijn er verschillende opvattingen over de mogelijkheid om deze patiënten te behandelen met een coronaire arterie-bypasstransplantaat (CABG), en in het bijzonder patiënten met een enkelvoudige coronaire ziekte. Meta-analyse uitgevoerd door O'Connor SA et al. toonde aan dat de aanwezigheid van chronische totale occlusie op niet-infarctarterie bij patiënten met een acuut myocardinfarct de mortaliteit aanzienlijk verhoogt. Bovendien toonden verschillende mata-analyses die het effect van PCI CTO op de overleving analyseerden, een significante vermindering van het sterftecijfer op korte termijn en ook op lange termijn. Studies die deelnamen aan deze meta-analyses waren retrospectieve of prospectieve registers waarin succesvolle PCI CTO werd vergeleken met PCI CTO-mislukking.

Er zijn verschillende verklaringen voor dit klinische resultaat (sterftereductie):

1. direct voordeel van het bereiken van coronaire flow en myocardiale perfusie verbetert de ventriculaire functie en vermindert het risico op kwaadaardige aritmieën
2. patiënten bij wie PCI niet succesvol was, hebben waarschijnlijk meer ernstige coronaire atherosclerose en fibrose die bijdragen aan procedureel falen en een grotere mortaliteit (3).

Vergelijkbaar met eerdere meta-analyses uitgevoerd door Prasada et al. toonden een significant grotere mortaliteit in de groep met procedureel falen.

Studie uitgevoerd door Hoye et al. toonde een significante toename van het 5-jaars sterftecijfer, CABG en MACE in de groep met procedureel falen. Auteurs verklaarden het verschil in overleving door farmacologische behandeling die een verwarrende factor kan zijn. Ook verklaarden auteurs dat een betere prognose na een succesvolle procedure waarschijnlijk verband houdt met een verbeterde linkerventrikelfunctie en een verminderd risico op kwaadaardige aritmieën. Voor zover wij weten, is er geen prospectieve gerandomiseerde studie die PCI CTO vergeleek met optimale medische therapie. Om deze reden is verbetering van de kwaliteit van leven een van de belangrijkste indicaties voor revascularisatie CTO bij gekozen patiënten. In de hedendaagse literatuur zijn er echter weinig gegevens over de beoordeling van de kwaliteit van leven bij patiënten met CTO.

Beoordeling van de kwaliteit van leven is een belangrijke indicator voor succesvolle revascularisatie bij patiënten met coronaire hartziekte. "Seattle Angina Questionnaire" (SAQ) is gevalideerd voor beoordeling van de kwaliteit van leven bij patiënten met coronaire hartziekte. Deze vragenlijst is gebaseerd op vijf verschillende domeinen: fysieke beperking, anginastabiliteit, anginafrequentie, behandelingstevredenheid en ziekteperceptie. Tot nu toe werd de kwaliteit van leven met SAQ in vier studies gebruikt. Twee van hen vergeleken de resultaten van SAQ bij patiënten met succesvolle rekanalisatie van CTO en patiënten met procedureel falen. Ze toonden een significante verbetering in de SAQ-score bij patiënten met geherkanaliseerde CTO. Derde studie vergeleek revascularisatiestrategieën (PCI vs. CABG) met optimale medische therapie bij patiënten met de diagnose CTO. In de groep behandeld met medische therapie waren er geen veranderingen in scores van SAQ-domeinen na een jaar follow-up, terwijl bij patiënten die werden gerevasculariseerd in CTO-territorium verbetering in SAQ-scores werd gedocumenteerd in drie domeinen (fysieke beperking, angina pectoris frequentie en ziekteperceptie). ). Vierde studie vergeleek kwaliteit van leven na CTO PCI versus PCI bij niet-CTO laesie. In beide groepen werd vergelijkbare verbetering gedocumenteerd in alle domeinen gedurende 6 maanden follow-up.

Tot nu toe is er geen prospectief gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd naar de kwaliteit van leven bij patiënten met CTO.