Comparação randomizada de terapia médica ideal e recanalização percutânea para oclusão total crônica (COMET-CTO)

A oclusão total crônica da artéria coronária (OTC) é definida como a oclusão completa das artérias coronárias por mais de três meses (fluxo coronariano TIMI 0 no segmento ocluído). Na ausência de angiogramas seriados, a duração da oclusão pode ser assumida com base nos dados clínicos relativos ao evento que causou a oclusão. O documento de consenso do clube Euro CTO sugere 3 níveis de certeza:

a) Certo (confirmado angiograficamente): a minoria dos casos em que um angiograma anterior (por exemplo, antes de uma operação de revascularização do miocárdio prévia, ou após um infarto agudo do miocárdio) confirmou a presença de fluxo TIMI 0 por > 3 meses antes do procedimento planejado; b) Provável (clinicamente confirmado): evidência objetiva de infarto agudo do miocárdio no território da artéria ocluída sem outras possíveis artérias culpadas >3 meses antes do angiograma atual; c) Possível (indeterminado): OTC com fluxo TIMI 0 e anatomia angiográfica sugestiva de oclusão de longa data (desenvolvimento colateral, sem coloração de contraste) com sintomas de angina estável inalterados nos últimos 3 meses ou evidência de isquemia silenciosa; em caso de episódios isquêmicos agudos recentes (infarto agudo do miocárdio ou angina instável ou piora da angina de esforço), uma artéria culpada diferente do vaso ocluído deve estar presente.

CTO é uma descoberta frequente. Apesar disso, há incerteza se essas lesões devem ser revascularizadas e de que forma. Se houver sintomas ou prova objetiva de isquemia e viabilidade na área de distribuição da artéria ocluída, a recanalização da CTO deve ser considerada. Vários estudos mostraram que, na presença de oclusão total crônica, a circulação colateral pode produzir suprimento de oxigênio e preservar a viabilidade. No entanto, a avaliação da circulação colateral com teste de estresse com adenosina mostrou que a reserva coronariana anormal em mais de 90% foi reduzida, o que significa que os colaterais não são suficientes. é significativamente menor do que a taxa de revascularização de lesões não-CTO (98%). Durante a última década houve uma melhoria significativa na tecnologia, equipamentos e técnicas de procedimentos de revascularização percutânea para CTO que aumentou a taxa de sucesso do procedimento (em torno de 90%). Por outro lado, existem opiniões divergentes sobre a possibilidade de tratar esses pacientes com enxerto de revascularização do miocárdio (CABG), e especialmente pacientes com doença coronariana única Metanálise realizada por O'Connor SA et al. mostraram que a presença de oclusão total crônica em artéria não infartada em pacientes com infarto agudo do miocárdio aumenta significativamente a mortalidade. Além disso, várias análises de matança que analisaram o efeito do PCI CTO na sobrevida mostraram uma redução significativa da taxa de mortalidade em curto prazo e também no acompanhamento de longo prazo. Os estudos inscritos nesta metanálise eram registros retrospectivos ou prospectivos que comparavam o sucesso da PCI CTO com a falha da PCI CTO.

Existem diferentes explicações para este resultado clínico (redução da mortalidade):

1. benefício direto de alcançar fluxo coronário e perfusão miocárdica melhora a função ventricular e reduz o risco de arritmias malignas
2. os pacientes nos quais a ICP não teve sucesso provavelmente apresentam aterosclerose e fibrose coronariana mais graves que contribuem para a falha do procedimento e maior mortalidade (3).

Semelhante ao estudo de metanálise anterior conduzido por Prasada et al. mostraram mortalidade significativamente maior no grupo com falha do procedimento.

Estudo conduzido por Hoye et al. mostraram aumento significativo da taxa de mortalidade em 5 anos, CABG e MACE no grupo com falha do procedimento. Os autores explicaram a diferença na sobrevida pelo manejo farmacológico que pode ser um fator de confusão. Os autores também afirmaram que o melhor prognóstico após o procedimento bem-sucedido provavelmente está relacionado à melhora da função ventricular esquerda e à redução do risco de arritmias malignas. Até onde sabemos, não há nenhum estudo prospectivo randomizado que comparou PCI CTO com terapia médica ideal. Por esta razão, a melhora da qualidade de vida é uma das indicações mais importantes para revascularização da OTC em pacientes eleitos. No entanto, na literatura contemporânea há poucos dados sobre a avaliação da qualidade de vida em pacientes com OTC.

A avaliação da qualidade de vida é um importante indicador do sucesso da revascularização em pacientes com doença arterial coronariana. "Seattle Angina Questionnaire" (SAQ) é validado para avaliação da qualidade de vida em pacientes com doença arterial coronariana. Este questionário é baseado em cinco domínios diferentes: limitação física, estabilidade da angina, frequência da angina, satisfação com o tratamento e percepção da doença. Até o momento, a avaliação da qualidade de vida com o SAQ foi utilizada em quatro estudos. Dois deles compararam os resultados do SAQ em pacientes com recanalização bem-sucedida de CTO e pacientes com falha no procedimento. Eles provaram melhora significativa no escore do SAQ em pacientes com CTO recanalizada. O terceiro estudo comparou estratégias de revascularização (ICP vs. CABG) com terapia médica ideal em pacientes com diagnóstico de OTC. No grupo tratado com terapia médica não houve mudanças nos escores dos domínios do SAQ após um ano de acompanhamento, enquanto nos pacientes que foram revascularizados no território CTO a melhora nos escores do SAQ foi documentada em três domínios (contenção física, frequência de angina e percepção da doença ). O quarto estudo comparou a qualidade de vida após CTO PCI vs. PCI em lesão não CTO. Em ambos os grupos, melhora semelhante foi documentada em todos os domínios durante 6 meses de acompanhamento.

Até o momento, nenhum estudo prospectivo randomizado foi conduzido para examinar a qualidade de vida em pacientes com OTC.