만성 완전 폐색에 대한 최적의 의료 요법과 경피 재개관술의 무작위 비교(COMET-CTO)

관상 동맥 만성 완전 폐색(CTO)은 3개월 이상 지속되는 관상 동맥의 완전한 폐색으로 정의됩니다(폐색된 분절의 TIMI 0 관상 동맥 흐름). 일련의 혈관 조영술이 없는 경우 폐색을 유발한 사건에 대한 임상 데이터를 기반으로 폐색 기간을 추정할 수 있습니다. Euro CTO 클럽의 합의 문서는 3가지 수준의 확실성을 제안합니다.

a) 특정(혈관조영술로 확인): 이전 혈관 조영술(예: 이전 CABG 수술 전 또는 급성 심근 경색 후)에서 계획된 시술 전 > 3개월 동안 TIMI 0 흐름의 존재를 확인한 소수 사례; b) 가능성이 있음(임상적으로 확인됨): 현재 혈관 조영술 >3개월 전에 다른 가능한 범인 동맥 없이 폐색된 동맥 영역에서 급성 심근 경색증의 객관적인 증거; c) 가능(미확정): 지난 3개월 동안 변화가 없는 안정형 협심증 증상 또는 무증상 허혈의 증거와 함께 장기간 폐색(측부 발달, 조영제 염색 없음)을 암시하는 TIMI 0 흐름 및 혈관조영 해부학적 구조를 가진 CTO; 최근 급성 허혈성 삽화(급성 심근경색 또는 불안정 협심증 또는 악화되는 노력성 협심증)의 경우 폐색된 혈관 이외의 원인 동맥이 있어야 합니다.

CTO는 자주 발견됩니다. 그럼에도 불구하고, 이 병변이 어떤 방식으로 재혈관화되어야 하는지에 대한 불확실성이 있습니다. 폐색된 동맥 분포 부위에 증상이나 허혈 및 생존 가능성의 객관적인 증거가 있는 경우 CTO 재개통을 고려해야 합니다. 여러 연구에서 만성 총 폐색이 있는 경우 측부 순환이 산소 공급을 생성하고 생존력을 보존할 수 있음을 보여주었습니다. 그러나 아데노신 스트레스 테스트로 측부 순환을 평가한 결과 90% 이상에서 비정상적인 관상동맥예비력이 감소되어 측부가 충분하지 않음을 의미합니다. non-CTO 병변의 혈관재생율(98%)보다 중요하게 낮습니다. 지난 10년 동안 CTO를 위한 경피 혈관재생술의 기술, 장비 및 기법이 크게 개선되어 시술 성공률(약 90%)이 증가했습니다. 한편, 관상동맥우회술(CABG)로 이 환자를 치료할 가능성과 특히 O'Connor SA et al. 급성 심근 경색 환자의 비 경색 동맥에 대한 만성 총 폐색의 존재가 사망률을 유의하게 증가시키는 것으로 나타났습니다. 또한 PCI CTO가 생존에 미치는 영향을 분석한 여러 자료 분석에서 단기 및 장기 추적 관찰에서 사망률이 크게 감소한 것으로 나타났습니다. 이 메타 분석에 등록된 연구는 성공적인 PCI CTO와 PCI CTO 실패를 비교한 후향적 또는 전향적 레지스트리였습니다.

이 임상 결과(사망률 감소)에 대한 다른 설명이 있습니다.

1. 관상동맥 혈류 및 심근 관류 달성의 직접적인 이점은 심실 기능을 개선하고 악성 부정맥의 위험을 감소시킵니다.
2. PCI에 실패한 환자는 시술 실패와 더 큰 사망률에 기여하는 더 심각한 관상동맥 죽상경화증과 섬유증을 가지고 있을 것입니다(3).

Prasada 등이 수행한 이전 메타분석 연구와 유사합니다. 시술 실패군에서 유의하게 더 높은 사망률을 보였다.

Hoye 등이 수행한 연구. 시술 실패군에서 5년 사망률, CABG 및 MACE가 유의하게 증가한 것으로 나타났습니다. 교란요인이 될 수 있는 약리학적 관리에 따른 생존율의 차이를 저자들은 설명하였다. 또한 저자들은 성공적인 시술 후 더 나은 예후는 아마도 좌심실 기능 개선 및 악성 부정맥의 위험 감소와 관련이 있다고 말했습니다. 우리가 아는 한, PCI CTO와 최적의 의료 요법을 비교한 전향적 무작위 연구는 없습니다. 이러한 이유로 삶의 질 개선은 선출된 환자의 혈관재생술 CTO에 대한 가장 중요한 적응증 중 하나입니다. 그러나 현대 문헌에는 CTO 환자의 삶의 질 평가에 관한 데이터가 거의 없습니다.

삶의 질 평가는 관상동맥질환 환자의 성공적인 혈관재생술의 중요한 지표입니다. "Seattle Angina Questionnaire"(SAQ)는 관상 동맥 질환 환자의 삶의 질 평가를 위해 검증되었습니다. 이 설문지는 신체 제한, 협심증 안정성, 협심증 빈도, 치료 만족도 및 질병 인식의 다섯 가지 영역을 기반으로 합니다. 지금까지 SAQ를 사용한 삶의 질 평가는 4건의 연구에서 사용되었습니다. 그들 중 두 명은 성공적인 CTO 재개통 환자와 시술 실패 환자의 SAQ 결과를 비교했습니다. 재개관된 CTO 환자의 SAQ 점수에서 유의미한 개선을 입증했습니다. 세 번째 연구는 CTO 진단을 받은 환자를 대상으로 혈관재생 전략(PCI 대 CABG)과 최적의 의료 요법을 비교했습니다. 약물 치료를 받은 그룹에서는 1년 추적 후 SAQ 영역 점수에 변화가 없었지만, CTO 영역에서 재혈관화된 환자에서는 SAQ 점수의 개선이 3개 영역(물리적 억제, 협심증 빈도 및 질병 인식)에서 기록되었습니다. ). 네 번째 연구는 비 CTO 병변에서 CTO PCI 대 PCI 후 삶의 질을 비교했습니다. 두 그룹 모두에서 6개월의 후속 조치 동안 모든 영역에서 유사한 개선이 문서화되었습니다.

지금까지 CTO 환자의 삶의 질을 조사한 전향적 무작위 연구가 수행되지 않았습니다.