膝関節全置換術後の慢性疼痛の痛みと機能への影響

はじめに:- 膝関節全置換術 (TKR) または関節形成術 (TKA) は、整形外科医が正確な測定を行い、骨の病変部分を巧みに除去して、残りの骨を膝インプラントに適合するように成形する複雑な手順です。 . 膝関節置換手術は、進行した変形性関節症の人に最も一般的に行われ、保存的治療が使い果たされたときに検討する必要があります. 腫瘍学的 TKR は通常の TKR とは異なり、前者は 10 ～ 20 cm の骨および軟部組織の広範囲の局所切除、大腿二頭筋頭、腓腹筋などの筋肉の切除、筋肉間中隔、関節包などを除去し、腫瘍を完全に切除し、切除した長さとほぼ同じ長さの再建を行い、機能を回復させます。

腫瘍学的 TKR を行うための最も一般的な適応症は、膝関節およびその周囲の骨原性肉腫 (OGS) です。 大腿骨遠位部と脛骨近位部は、原発性骨腫瘍の最も一般的な部位です。 OGS は、世界で最も一般的な小児および青年の骨がんであり、小児がんの 8 番目に多い形態であり、世界中のすべての小児がんの 4% を占めています。 インドでは、発生率は 4.7% から 11.6% まで変化し、この悪性腫瘍は重大な罹患率と死亡率に関連しています。 追加の治療には、患者の治癒と回復をさらに遅らせる化学療法が含まれます。

手術は、Macrae と Davies によって与えられた定義によると、慢性術後疼痛 (CPSP) の発症の既知の危険因子です。

• 外科手術後に発生する痛み。
• 少なくとも 2 か月続く痛み。
• 除外された痛みの他の原因 (悪性腫瘍、感染症など)。
• 既存の痛みの問題から続く痛みは除外されます。

CPSP は、多くの手術でよく知られている危険因子です。

• 乳房切除術 (慢性疼痛の発生率 = 11-57%)
• 切断 (30-85%)
• 鼠径ヘルニア(5-63%)
• 胆嚢摘出術 (3-50%)

CPSP は、外科的処置後に発生するか、外科的処置後に強度が増加します。 変形性関節症の TKR 手術に関する文献では、多くの患者が膝関節全置換術後に良好な転帰を報告しているが、回復が達成されているはずの時点で、変形性関節症の TKR を受けている患者の約 10 ～ 34% が中等度から重度の CPSP を報告していると報告されています。 CPSP 患者の約 30% では、CPSP の原因は神経障害である可能性があります。 神経因性疼痛はより深刻で、患者の生活の質に悪影響を及ぼします。 TKR 自体は、しばしば伏在神経の膝蓋下枝への局所神経損傷または局所炎症による神経因性疼痛を術後に引き起こす可能性があります。 手術に関連する危険因子には、手術時間の延長と止血帯の使用時間、再手術、TKA 対単関節形成術、術中の神経損傷などがあります。 腫瘍性 TKR はより広範であり、多くの病的切除を含むため、CPSP の発生率は高くないとしても同様であると推定される可能性があります。 CPSP のリスク要因には次のようなものがあります (ただし、これを除外するものではありません)。

• 中等度から重度の痛み、1 か月以上続く
• 再手術
• 若年層（大人）
• 神経損傷のリスクがある外科的アプローチ
• 神経毒化学療法

術前の痛みは、独立した危険因子を反映している可能性がありますが、素因の兆候である可能性がある持続的な術後の痛みの予測因子であることが一貫してわかっています。

三次がん研究所であるタタ記念病院は、629 床の病院であり、年間約 6000 件の手術を行っており、そのうち約 100 件の TKR が行われています。 周術期の鎮痛は、局所麻酔薬とオピオイドの組み合わせの硬膜外注入、または必要に応じて非ステロイド性抗炎症性鎮痛薬およびパラセタモールを含む静脈内オピオイドによって提供されます。 術後、硬膜外鎮痛が挿入された場合、動員と理学療法を支援するために最大 3 ～ 4 日間継続されます。 硬膜外麻酔がない場合、24 時間体制で、静脈内患者管理鎮痛 (IVPCA) 装置によって投与されるオピオイドを含むまたは含まない鎮痛薬が開始されます。 これらの患者は、急性疼痛サービス チームによって訪問され、術後最初の 3 日間または場合によってはそれ以上の期間、痛みの問題に対処します。

研究デザイン:- 前向きおよび観察研究

方法と材料: - 治験審査委員会の承認後、TKR 手術が予定されている成人患者は、24 か月間にわたってインフォームド コンセントを得た後、研究に登録されます。 ただし、2017 年 10 月 31 日の時点で 6 か月のフォローアップを完了したすべての症例の中間分析は、共同主任研究者の論文の一部として分析されます。 同意したすべての患者は、手術前と手術後の最初の 3 日間、および手術日から 1、4、6 か月後に痛みを評価されます。 疼痛スコアは、手術後 3 日間、数値評価尺度を使用して評価されます。 痛みは、標準的な管理プロトコルに従って急性疼痛サービスチームによって管理されます。

痛みの重症度と日常機能に対する痛みの影響を評価する簡易疼痛インベントリー (BPI) (翻訳付きの短い形式、MD アンダーソンの許可を得て入手) は、術前に患者になじみのある言語で投与されます。 、術後1、4、6ヶ月。 BPI は、慢性疾患、がん、変形性関節症、腰痛などの状態からの痛み、または術後痛などの急性状態からの痛みを伴う患者の痛みの重症度と日常機能に対する痛みの影響を評価するための有用な手段です。 簡易フォームは、痛みの重症度、日常機能に対する痛みの影響、痛みの場所、鎮痛剤、および過去 24 時間または過去 1 週間の痛みの軽減量に関する 9 つの質問で構成されています。 世界中のいくつかの言語で広く使用され、検証されています。

Musculoskeletal Tumor Society Score (MSTS) は、腫瘍治療が完了した後の機能状態 (障害) を評価し、手術日から 6 か月後に推定されます。 これは、医師による標準化された身体検査に基づいて計算されます。 この臨床検査は6つの基準を評価し、上肢と下肢の間でわずかに異なります。 下肢の構成要素は、痛み、機能、治療結果の感情的な受容、歩行補助具の必要性、歩行と歩行です。 すべての基準について、評価は悪いものから非常に良いものまで行われ、ポイント (0 ～ 5) が並行して与えられます。 したがって、6 つの基準のそれぞれに数値があります。 これらの 6 つの値が加算され、可能な最大ポイント数 (30) で除算されます。 パーセンテージ値は、計算されたポイント値を 100 倍することによって得られます。

PainDETECT アンケート (PD-Q) は、神経因性疼痛患者の神経因性疼痛成分の可能性を特定するための、迅速でシンプルで信頼性の高いスクリーニング ツールです。 このアンケートは専門家によって作成され、ヒンディー語やマラーティー語を含むさまざまな言語で検証されました。 その感度と特異度は、Douleur Neuropathique 4 (DN4)、神経因性症状と徴候のリーズ評価 (LANNS)、神経因性疼痛質問票 (NPQ) など、他の神経因性疼痛のスクリーニング質問票よりも高い (Freynhagen et al 2006)。 PD-Q は、変形性膝関節症患者の神経因性疼痛の特定 (Ohtori et al 2012) や、糖尿病性神経障害および帯状疱疹後神経痛患者の感覚プロファイルの特定 (Baron et al 2009) に使用されています。術前、術後1、4、6ヶ月。

術後の化学療法と放射線療法の詳細も、患者のメモと電子カルテから取得されます。 患者が上記の間隔でフォローアップできない場合、疼痛スコアは電話で取得され、前払いの封筒に入った BPI および PD-Q フォームが退院時に渡され、適切に記入して所定の場所に郵送する必要があります。ペインクリニックに行けない場合は、適切な間隔で対処してください。 フォローアップの 6 か月目に、MSTS スコアの評価と BPI および PD-Q の完了のためにペイン クリニックを訪れるように依頼されます。

測定値:-

• すべての人口統計学的、術前、術中および術後のデータは、研究者によって収集されます。
• 人口統計データには、症例番号、年齢、性別、ASA (米国麻酔学会) グレードが含まれます。
• 術前変数には、疼痛スコア、術前鎮痛薬、使用期間、および用量が含まれます。
• 術中変数には、手術時間、止血帯の使用時間、神経または筋肉の切除、および切除した骨の長さが含まれます。
• 術後の変数には、術後最初の 3 日、術後 1、4、および 6 か月の平均値の中央値と最悪の疼痛スコアが含まれます。
• 術後に投与された鎮痛薬、投与量と投与間隔、術前の BPI から得られた日常機能への影響、術後 1、4、6 か月。
• 痛みの神経因性成分がある場合は、術前および手術後 1、4、6 か月で特定するための painDETECT スコア。
• 医師によって計算され、手術後 6 か月の患者の記録から得られた MSTS スコア。

統計分析:- 上記のデータは、平均 (sd)、中央値 (範囲)、および頻度 (パーセンテージ) として表示されます。 カテゴリー データは、カイ 2 乗検定または Fisher Exact 検定 (バイナリ データの場合) を使用して分析されます。 連続変数は、データの分布に従って、対応のある t 検定または Wilcoxon の符号付き順位検定を使用して分析されます。 疼痛スコア分析には、反復測定 ANOVA が使用されます。 関連付けには、ピアソン相関係数が使用されます。 p 値 <0.05 は、統計的に有意と見なされます。