Dor e impacto da dor crônica na função após substituições totais do joelho

INTRODUÇÃO:- A substituição total do joelho (TKR) ou artroplastia (TKA) é um procedimento complexo que requer um cirurgião ortopédico para fazer medições precisas e remover habilmente as porções doentes do osso, a fim de moldar o osso remanescente para acomodar o implante de joelho . A cirurgia de substituição do joelho é mais comumente realizada em pessoas com osteoartrite avançada e deve ser considerada quando os tratamentos conservadores foram esgotados. Os TKRs oncológicos são diferentes dos TKRs rotineiros de forma que o primeiro envolve uma ampla ressecção local do osso e tecidos moles, variando de 10 a 20 cm, ressecção de músculos como a(s) cabeça(s) do bíceps femoral, o músculo gastrocnêmio, os septos intermusculares, a cápsula articular, etc. para garantir margens negativas junto com a ressecção completa do tumor, seguida de uma reconstrução de quase o mesmo comprimento que o ressecado, para restaurar a função.

A indicação mais comum para fazer ATJ oncológica é o sarcoma osteogênico (OGS) da articulação do joelho e ao redor dela. O fêmur distal e a tíbia proximal estão entre os locais mais comuns de tumor ósseo primário. OGS é o câncer ósseo mais comum no mundo em crianças e adolescentes e a oitava forma mais comum de câncer infantil, representando 4% de todos os cânceres infantis em todo o mundo. Na Índia, a incidência varia de 4,7% a 11,6%, onde essa malignidade está associada a significativa morbidade e mortalidade. O tratamento adicional envolve a quimioterapia, que atrasa ainda mais a cura e a recuperação do paciente.

A cirurgia é um fator de risco conhecido para o desenvolvimento de Dor Crônica Pós-Cirúrgica (CPSP) que, de acordo com a definição dada por Macrae e Davies, é definida por

• Dor que se desenvolve após um procedimento cirúrgico.
• Dor de pelo menos 2 meses de duração.
• Outras causas de dor excluídas (por exemplo, malignidade, infecção, etc.).
• Dor contínua de um problema de dor pré-existente excluído.

CPSP é um fator de risco bem conhecido em muitas cirurgias como (mas não exclusiva de)-

• Mastectomia (incidência de dor crônica = 11-57%)
• Amputação (30-85%)
• Hérnia inguinal (5-63%)
• Colecistectomia (3-50%)

A CPSP se desenvolve após um procedimento cirúrgico ou aumenta de intensidade após o procedimento cirúrgico. A literatura sobre cirurgias de ATJ indicadas para osteoartrite relata que, embora muitos pacientes relatem um bom resultado após a artroplastia total do joelho, em um momento em que a recuperação deveria ter sido alcançada, cerca de 10-34% dos pacientes submetidos a ATJ para osteoartrite relatam DCPC moderada a grave. Em cerca de 30% dos pacientes com CPSP, a origem da CPSP pode ser neuropática. A dor neuropática é mais grave e afeta negativamente a qualidade de vida dos pacientes. A ATK por si só pode causar dor neuropática no pós-operatório devido a danos nos nervos locais, muitas vezes no ramo infrapatelar do nervo safeno ou devido a inflamação local. Os fatores de risco associados à operação incluem aumento da duração da cirurgia e do tempo do torniquete, cirurgia de revisão, ATJ versus artroplastia unicompartimental e danos nos nervos intraoperatórios. Os TKRs oncológicos são mais extensos e incluem muitas excisões mórbidas e, consequentemente, pode-se presumir que tenham uma incidência semelhante, se não maior, de CPSP. Alguns dos fatores de risco para CPSP incluem o seguinte (mas não exclusivo) -

• Dor, moderada a intensa, com duração superior a 1 mês
• Repetir a cirurgia
• Idade mais jovem (adultos)
• Abordagem cirúrgica com risco de lesão nervosa
• quimioterapia neurotóxica

A dor pré-operatória é consistentemente considerada um preditor de dor pós-cirúrgica persistente, o que pode refletir um fator de risco independente, mas também pode ser uma manifestação de fatores predisponentes.

O Tata Memorial Hospital, um instituto terciário de câncer, é um hospital com 629 leitos e realiza aproximadamente 6.000 cirurgias por ano, das quais aproximadamente 100 TKRs são realizadas por ano. A analgesia perioperatória é fornecida por uma infusão epidural de uma combinação de anestésico local e um opioide ou opioides intravenosos com analgésicos anti-inflamatórios não esteroides e paracetamol, conforme apropriado. No pós-operatório, se inserido, a analgesia epidural continua por até 3-4 dias para ajudar na mobilização e fisioterapia. Na ausência de uma epidural, são instituídos analgésicos 24 horas por dia com ou sem um opioide administrado por meio de um dispositivo de Analgesia Controlada pelo Paciente Intravenoso (IVPCA). Esses pacientes são visitados pela equipe do serviço de dor aguda para tratar de problemas de dor nos primeiros 3 dias de pós-operatório ou às vezes mais.

FORMA DE ESTUDO:- Estudo prospectivo e observacional

MÉTODOS e MATERIAIS:- Após a aprovação do Conselho de Revisão Institucional, os pacientes adultos agendados para cirurgias de ATK serão incluídos no estudo após obter seu consentimento informado por um período de 24 meses. No entanto, as análises intermediárias de todos os casos que completaram o acompanhamento de 6 meses em 31 de outubro de 2017 seriam analisadas como parte da tese do coinvestigador principal. Todos os pacientes consentidos serão avaliados quanto à dor no pré-operatório e nos primeiros 3 dias pós-operatórios, e em 1, 4 e 6 meses a partir da data da cirurgia. Os escores de dor serão avaliados usando a Escala de Avaliação Numérica durante os 3 dias após a cirurgia. A dor será gerenciada pela equipe do Serviço de Dor Aguda de acordo com os protocolos de gerenciamento padrão.

O Breve inventário de dor (BPI), (forma curta com traduções, obtido com permissão do MD Anderson), que avalia a gravidade da dor e o impacto da dor nas funções diárias, será administrado ao paciente no idioma que lhe é familiar, no pré-operatório , com 1, 4 e 6 meses de pós-operatório. O BPI é um instrumento útil para avaliar a gravidade da dor e o impacto da dor nas funções diárias em pacientes com dor de doenças crônicas, condições como câncer, osteoartrite e lombalgia, ou com dor de condições agudas, como dor pós-operatória. O formulário curto é composto por nove questões relacionadas à gravidade da dor, impacto da dor na função diária, localização da dor, medicamentos para dor e quantidade de alívio da dor nas últimas 24 horas ou na última semana. Tem sido amplamente utilizado e validado em vários idiomas em todo o mundo.

O Musculoskeletal Tumor Society Score (MSTS) avalia a condição funcional (comprometimento) após o término do tratamento do tumor será estimado ao final de 6 meses a partir da data da cirurgia. É calculado com base em um exame físico padronizado feito pelo médico. Este exame clínico avalia seis critérios e difere ligeiramente entre o membro superior e o inferior. Para o membro inferior, os componentes são dor, função, aceitação emocional do resultado do tratamento, necessidade de auxílio para deambular, deambulação e marcha. Para todos os critérios, a estimativa é feita de mau a muito bom com atribuição paralela de pontos (0 a 5). Há, portanto, um valor numérico para cada um dos seis critérios. Esses seis valores são somados e divididos pelo maior número possível de pontos (30). O valor percentual é obtido multiplicando o valor do ponto calculado por 100.

O questionário painDETECT (PD-Q) é uma ferramenta de triagem rápida, simples e confiável para identificar a probabilidade de um componente de dor neuropática em pacientes com dor neuropática. Este questionário foi preparado por profissionais e validado em vários idiomas, incluindo Hindi e Marathi. Sua sensibilidade e especificidade são maiores do que outros questionários de triagem para dor neuropática, incluindo o Douleur Neuropathique 4 (DN4), Avaliação Leeds de Sintomas e Sinais Neuropáticos (LANNS) e o Questionário de Dor Neuropática (NPQ) (Freynhagen et al 2006). O PD-Q tem sido usado para identificar dor neuropática em pacientes com osteoartrite do joelho (Ohtori et al 2012) e para identificar perfis sensoriais em pacientes com neuropatia diabética e neuralgia pós-herpética (Baron et al 2009). Este questionário será administrado aos pacientes pré-operatório, 1, 4 e 6 meses após a cirurgia.

Detalhes da quimioterapia e radiação pós-operatórias também serão obtidos nas anotações do paciente e no prontuário eletrônico. Se o paciente não puder acompanhar nos referidos intervalos, os escores de dor seriam obtidos por telefone e os formulários BPI e PD-Q em envelopes pré-pagos seriam entregues a eles na alta, os quais deveriam ser devidamente preenchidos e enviados para o endereço fornecido abordar nos intervalos apropriados se eles não puderem visitar a clínica de dor. No 6º mês de acompanhamento, eles seriam solicitados a visitar a clínica de dor para uma avaliação do escore MSTS e preenchimento do BPI e PD-Q.

MEDIDAS:-

• Todos os dados demográficos, pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios seriam coletados pelos investigadores.
• Os dados demográficos incluem número do caso, idade, sexo, grau ASA (American Society of Anesthesiologists).
• As variáveis ​​pré-operatórias incluem escore de dor, analgésicos pré-operatórios, duração do uso e a dose.
• Variáveis ​​intraoperatórias incluem duração da cirurgia, tempo de torniquete, qualquer ressecção de nervo ou músculo e comprimento do osso ressecado.
• As variáveis ​​pós-operatórias incluem média mediana e pior pontuação de dor nos primeiros 3 dias de pós-operatório, 1, 4 e 6 meses após a cirurgia.
• Analgésicos administrados no pós-operatório, dose e intervalos de dosagem, impacto nas funções diárias conforme obtido do BPI no pré-operatório, 1, 4 e 6 meses após a cirurgia.
• A pontuação painDETECT para identificar o componente neuropático da dor, se houver, no pré-operatório e 1, 4 e 6 meses após a cirurgia.
• O escore MSTS calculado pelo médico e obtido do prontuário do paciente no 6º mês após a cirurgia.

ANÁLISE ESTATÍSTICA:- Os dados acima mencionados serão apresentados como média (sd), mediana (intervalo) e frequência (percentual). Os dados categóricos serão analisados ​​por meio do teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher (para dados binários). As variáveis ​​contínuas serão analisadas por meio do teste t pareado ou teste de postos sinalizados de Wilcoxon conforme a distribuição dos dados. ANOVA de medida repetida será usada para análise do escore de dor. Coeficientes de correlação de Pearson serão usados ​​para associação. valor de p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.