Ból i wpływ przewlekłego bólu na funkcję po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego

WPROWADZENIE:- Całkowita wymiana stawu kolanowego (TKR) lub alloplastyka stawu kolanowego (TKA) jest złożonym zabiegiem wymagającym od chirurga ortopedy wykonania precyzyjnych pomiarów i umiejętnego usunięcia chorych części kości w celu ukształtowania pozostałej kości w celu dopasowania do implantu kolana . Operacja wymiany stawu kolanowego jest najczęściej wykonywana u osób z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową stawów i należy ją rozważyć, gdy wyczerpały się metody leczenia zachowawczego. Onkologiczne TKR różnią się od rutynowych TKR tym, że te pierwsze obejmują szeroką lokalną resekcję kości i tkanek miękkich, w zakresie od 10 do 20 cm, resekcję mięśni, takich jak głowa (głowy) mięśnia dwugłowego uda, mięsień brzuchaty łydki, przegrody międzymięśniowe, torebkę stawową itp., aby zapewnić ujemne marginesy wraz z całkowitą resekcją guza, po której następuje rekonstrukcja prawie tej samej długości, co resekcja, w celu przywrócenia funkcji.

Najczęstszym wskazaniem do wykonania onkologicznej TKR jest mięsak kościopochodny (OGS) stawu kolanowego i okolic. Dalsza część kości udowej i bliższa część kości piszczelowej należą do najczęstszych lokalizacji pierwotnego guza kości. OGS jest najczęstszym nowotworem kości na świecie u dzieci i młodzieży oraz ósmą najczęstszą postacią raka wieku dziecięcego, odpowiadając za 4% wszystkich nowotworów wieku dziecięcego na świecie. W Indiach zapadalność waha się od 4,7% do 11,6%, gdzie nowotwór ten wiąże się ze znaczną chorobowością i śmiertelnością. Dodatkowe leczenie obejmuje chemioterapię, która dodatkowo opóźnia gojenie i powrót do zdrowia pacjenta.

Operacja jest znanym czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłego bólu pooperacyjnego (CPSP), który zgodnie z definicją podaną przez Macrae i Daviesa jest zdefiniowany przez

• Ból rozwijający się po zabiegu chirurgicznym.
• Ból trwający co najmniej 2 miesiące.
• Wykluczono inne przyczyny bólu (np. nowotwory złośliwe, infekcje itp.).
• Wykluczono ból utrzymujący się z wcześniej istniejącego problemu bólowego.

CPSP jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka w wielu operacjach, takich jak (ale nie wyłącznie)-

• Mastektomia (Częstość występowania przewlekłego bólu = 11-57%)
• Amputacja (30-85%)
• przepuklina pachwinowa (5-63%)
• Cholecystektomia (3-50%)

CPSP rozwija się po zabiegu chirurgicznym lub nasila się po zabiegu chirurgicznym. Literatura na temat operacji TKR wskazanych w chorobie zwyrodnieniowej stawów podaje, że chociaż wielu pacjentów zgłasza dobre wyniki po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego, w czasie, gdy powrót do zdrowia powinien być osiągnięty, około 10-34% pacjentów poddawanych TKR z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów zgłasza umiarkowany do ciężkiego CPSP. U około 30% pacjentów z CPSP pochodzenie CPSP może być neuropatyczne. Ból neuropatyczny jest bardziej nasilony i niekorzystnie wpływa na jakość życia pacjentów. Sam TKR może powodować ból neuropatyczny w okresie pooperacyjnym z powodu miejscowego uszkodzenia nerwu, często gałęzi podrzepkowej nerwu odpiszczelowego lub z powodu miejscowego stanu zapalnego. Czynniki ryzyka związane z operacją obejmują wydłużony czas trwania operacji i czas zakładania opaski uciskowej, operację rewizyjną, TKA w porównaniu z artroplastyką jednoprzedziałową oraz śródoperacyjne uszkodzenie nerwów. Onkologiczne TKR są bardziej rozległe i obejmują znacznie chorobliwe wycięcia, w związku z czym można przypuszczać, że mają podobną, jeśli nie większą częstość występowania CPSP. Niektóre z czynników ryzyka dla CPSP obejmują następujące (ale nie wyłączne)-

• Ból, umiarkowany do ciężkiego, trwający dłużej niż 1 miesiąc
• Powtórz operację
• Młodszy wiek (dorośli)
• Dostęp chirurgiczny z ryzykiem uszkodzenia nerwów
• Chemioterapia neurotoksyczna

Konsekwentnie stwierdza się, że ból przedoperacyjny jest predyktorem uporczywego bólu pooperacyjnego, który może odzwierciedlać niezależny czynnik ryzyka, ale równie dobrze może być przejawem czynników predysponujących.

Tata Memorial Hospital, trzeciorzędny instytut onkologiczny, ma 629 łóżek i przeprowadza około 6000 operacji rocznie, z czego około 100 TKR rocznie. Znieczulenie okołooperacyjne zapewnia wlew zewnątrzoponowy kombinacji środka znieczulającego miejscowo i opioidu lub opioidów dożylnych z niesteroidowymi przeciwzapalnymi lekami przeciwbólowymi i odpowiednio paracetamolem. Po operacji, jeśli zostanie założone, znieczulenie zewnątrzoponowe jest kontynuowane do 3-4 dni, aby pomóc w mobilizacji i fizjoterapii. W przypadku braku znieczulenia zewnątrzoponowego, całodobowo wprowadza się leki przeciwbólowe z opioidem lub bez, podawane za pomocą urządzenia do znieczulenia dożylnego kontrolowanego przez pacjenta (IVPCA). Pacjenci ci są odwiedzani przez zespół zajmujący się ostrym bólem w celu rozwiązania problemów związanych z bólem przez pierwsze 3 dni po operacji lub czasami dłużej.

PROJEKT BADANIA: - Badanie prospektywne i obserwacyjne

METODY i MATERIAŁY: Po zatwierdzeniu przez instytucjonalną komisję rewizyjną dorośli pacjenci zakwalifikowani do operacji TKR zostaną włączeni do badania po uzyskaniu ich świadomej zgody w okresie 24 miesięcy. Jednak tymczasowe analizy wszystkich przypadków, które zakończyły 6-miesięczną obserwację na dzień 31 października 2017 r., zostaną przeanalizowane jako część pracy naukowej głównego badacza. Wszyscy wyrażający zgodę pacjenci będą oceniani pod kątem bólu przed operacją i przez pierwsze 3 dni po operacji oraz po 1, 4 i 6 miesiącach od daty operacji. Oceny bólu będą oceniane za pomocą Numerycznej Skali Oceny w ciągu 3 dni po operacji. Ból będzie leczony przez zespół Acute Pain Service zgodnie ze standardowymi protokołami postępowania.

Krótki inwentarz bólu (BPI) (skrócony formularz z tłumaczeniami, uzyskany za zgodą MD Anderson), który ocenia nasilenie bólu i wpływ bólu na codzienne funkcjonowanie, zostanie podany pacjentowi w znanym mu języku, przed operacją , w 1, 4 i 6 miesięcy po operacji. BPI jest przydatnym narzędziem do oceny nasilenia bólu i wpływu bólu na codzienne funkcjonowanie u pacjentów z bólem spowodowanym chorobami przewlekłymi, stanami takimi jak rak, choroba zwyrodnieniowa stawów i ból krzyża lub bólem ostrym, takim jak ból pooperacyjny. Krótka ankieta składa się z dziewięciu pytań dotyczących nasilenia bólu, wpływu bólu na codzienne funkcjonowanie, lokalizacji bólu, stosowanych leków przeciwbólowych oraz stopnia złagodzenia bólu w ciągu ostatnich 24 godzin lub ostatniego tygodnia. Jest szeroko stosowany i zatwierdzony w kilku językach na całym świecie.

Skala Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) oceniająca stan funkcjonalny (upośledzenie) po zakończonym leczeniu nowotworu zostanie oszacowana na koniec 6 miesięcy od daty operacji. Oblicza się go na podstawie standardowego badania fizykalnego przeprowadzanego przez lekarza. To badanie kliniczne ocenia sześć kryteriów i różni się nieznacznie między kończyną górną i dolną. W przypadku kończyny dolnej komponentami są ból, funkcja, emocjonalna akceptacja wyniku leczenia, potrzeba pomocy w chodzeniu, chodzenie i chód. Dla wszystkich kryteriów ocena dokonywana jest od złej do bardzo dobrej z równoległym przyznawaniem punktów (od 0 do 5). Istnieje zatem wartość liczbowa dla każdego z sześciu kryteriów. Te sześć wartości dodaje się i dzieli przez maksymalną możliwą liczbę punktów (30). Wartość procentową uzyskuje się mnożąc obliczoną wartość punktową przez 100.

Kwestionariusz painDETECT (PD-Q) jest szybkim, prostym i niezawodnym narzędziem przesiewowym do identyfikacji prawdopodobieństwa wystąpienia komponenty bólu neuropatycznego u pacjentów z bólem neuropatycznym. Kwestionariusz został przygotowany przez profesjonalistów i zweryfikowany w różnych językach, w tym w hindi i marathi. Jego czułość i swoistość jest wyższa niż w przypadku innych kwestionariuszy przesiewowych w kierunku bólu neuropatycznego, w tym Douleur Neuropathique 4 (DN4), Leeds Assessment of Neuropathic Symptomy and Signs (LANNS) oraz Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) (Freynhagen i wsp. 2006). Kwestionariusz PD-Q był używany do identyfikacji bólu neuropatycznego u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego (Ohtori i wsp. 2012) oraz do identyfikacji profili czuciowych u pacjentów z neuropatią cukrzycową i neuralgią popółpaścową (Baron i wsp. 2009). Kwestionariusz ten będzie podawany pacjentom przedoperacyjnie, 1, 4 i 6 miesięcy po operacji.

Szczegóły dotyczące pooperacyjnej chemioterapii i radioterapii uzyskamy również z kart pacjenta i elektronicznej dokumentacji medycznej. Jeśli pacjent nie może zgłaszać się na wizyty kontrolne we wspomnianych odstępach czasu, wyniki oceny bólu będą uzyskiwane telefonicznie, a formularze BPI i PD-Q w opłaconych z góry kopertach będą mu wręczane przy wypisie, które będą musiały należycie wypełnić i wysłać do danego adres w odpowiednich odstępach czasu, jeśli nie mogą odwiedzić poradni leczenia bólu. W 6. miesiącu obserwacji zostaliby poproszeni o wizytę w poradni leczenia bólu w celu oceny wyniku MSTS i wypełnienia BPI i PD-Q.

WYMIARY:-

• Wszystkie dane demograficzne, przedoperacyjne, śródoperacyjne i pooperacyjne byłyby gromadzone przez badaczy.
• Dane demograficzne obejmują numer przypadku, wiek, płeć, stopień ASA (Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne).
• Zmienne przedoperacyjne obejmują ocenę bólu, przedoperacyjne środki przeciwbólowe, czas stosowania i dawkę.
• Zmienne śródoperacyjne obejmują czas trwania operacji, czas założenia opaski uciskowej, resekcję dowolnego nerwu lub mięśnia oraz długość usuniętej kości.
• Zmienne pooperacyjne obejmują medianę średniego i najgorszego bólu w pierwszych 3 dniach po operacji, 1, 4 i 6 miesięcy po operacji.
• Leki przeciwbólowe podawane pooperacyjnie, dawki i odstępy między kolejnymi dawkami, wpływ na codzienne funkcje uzyskane z BPI przed operacją, 1, 4 i 6 miesięcy po operacji.
• Wynik painDETECT w celu identyfikacji neuropatycznej składowej bólu, jeśli występuje, przed operacją oraz po 1, 4 i 6 miesiącach po operacji.
• Wynik MSTS obliczony przez lekarza i uzyskany z dokumentacji pacjenta w 6 miesiącu po operacji.

ANALIZA STATYSTYCZNA: - Powyższe dane zostaną przedstawione jako średnia (sd), mediana (zakres) i częstotliwość (procent). Dane kategoryczne będą analizowane za pomocą testu chi-kwadrat lub testu dokładnego Fishera (dla danych binarnych). Zmienne ciągłe będą analizowane przy użyciu sparowanego testu t lub testu rang ze znakiem Wilcoxona zgodnie z rozkładem danych. ANOVA z powtarzanymi pomiarami zostanie wykorzystana do analizy punktacji bólu. Do asocjacji zostaną użyte współczynniki korelacji Pearsona. wartość p <0,05 zostanie uznana za istotną statystycznie.