Bolest a dopad chronické bolesti na funkci po totálních náhradách kolene

ÚVOD:- Totální náhrada kolena (TKR) nebo artroplastika (TKA) je složitý postup, který vyžaduje, aby ortopedický chirurg provedl přesná měření a obratně odstranil nemocné části kosti, aby vytvaroval zbývající kost tak, aby vyhovovala kolennímu implantátu. . Chirurgie náhrady kolene se nejčastěji provádí u lidí s pokročilou osteoartrózou a měla by být zvážena, když byla vyčerpána konzervativní léčba. Onkologické TKR se liší od rutinních TKR v tom smyslu, že první zahrnují širokou lokální resekci kosti a měkkých tkání v rozsahu od 10 do 20 cm, resekci svalů, jako je hlava (hlavy) biceps femoris, m. gastrocnemius, intermuskulárních přepážek, kloubního pouzdra atd. k zajištění negativních okrajů spolu s kompletní resekcí nádoru s následnou rekonstrukcí téměř stejné délky jako resekovaný, k obnovení funkce.

Nejčastější indikací pro provádění onkologické TKR je osteogenní sarkom (OGS) kolenního kloubu a jeho okolí. Distální femur a proximální tibie patří mezi nejčastější místa primárního kostního nádoru. OGS je nejčastější rakovina kostí na světě u dětí a dospívajících a osmá nejčastější forma dětské rakoviny, která představuje 4 % všech dětských rakovin na celém světě. V Indii se incidence pohybuje od 4,7 % do 11,6 %, kde je tato malignita spojena s významnou morbiditou a mortalitou. Další léčba zahrnuje chemoterapii, která dále oddaluje hojení a zotavení pacienta.

Chirurgie je známým rizikovým faktorem pro rozvoj chronické pooperační bolesti (CPSP), která je podle definice dané Macraem a Daviesem definována

• Bolest vznikající po chirurgickém zákroku.
• Bolest trvající minimálně 2 měsíce.
• Jiné příčiny bolesti jsou vyloučeny (např. malignita, infekce atd.).
• Bolest pokračující z již existujícího problému bolesti je vyloučena.

CPSP je dobře známým rizikovým faktorem v mnoha operacích, jako je (ale ne s výjimkou)-

• Mastektomie (výskyt chronické bolesti = 11–57 %)
• Amputace (30–85 %)
• Tříselná kýla (5–63 %)
• Cholecystektomie (3–50 %)

CPSP se rozvíjí po chirurgickém zákroku nebo nabývá na intenzitě po chirurgickém zákroku. Literatura o operacích TKR indikovaných pro osteoartrózu uvádí, že ačkoli mnoho pacientů uvádí dobrý výsledek po totální náhradě kolenního kloubu, v době, kdy by mělo být dosaženo zotavení, asi 10–34 % pacientů podstupujících TKR pro osteoartrózu uvádí středně těžkou až těžkou CPSP. U přibližně 30 % pacientů s CPSP může být původ CPSP neuropatický. Neuropatická bolest je závažnější a nepříznivě ovlivňuje kvalitu života pacientů. TKR sama o sobě může pooperačně způsobit neuropatickou bolest v důsledku lokálního poškození nervů, často infrapatelární větve n. saphenus nebo v důsledku lokálního zánětu. Mezi rizikové faktory spojené s operací patří prodloužení doby operace a turniketu, revizní operace, TKA versus unikompartmentální artroplastika a peroperační poškození nervů. Onkologické TKR jsou rozsáhlejší a zahrnují mnoho morbidních excizí, a v důsledku toho lze předpokládat, že mají podobný, ne-li vyšší výskyt CPSP. Některé z rizikových faktorů pro CPSP zahrnují následující (ale nikoli vylučující)-

• Bolest, střední až silná, trvající déle než 1 měsíc
• Opakujte operaci
• Mladší věk (dospělí)
• Chirurgický přístup s rizikem poškození nervů
• Neurotoxická chemoterapie

Předoperační bolest je trvale považována za prediktor perzistující pooperační bolesti, která může odrážet nezávislý rizikový faktor, ale může být i projevem predisponujících faktorů.

Tata Memorial Hospital, terciární onkologický ústav, je nemocnice s 629 lůžky a provádí přibližně 6000 operací ročně, z nichž přibližně 100 TKR se provádí ročně. Peroperační analgezie je zajištěna epidurální infuzí kombinace lokálního anestetika a opioidů nebo intravenózních opioidů s nesteroidními protizánětlivými analgetiky a případně paracetamolem. Po operaci, pokud je zavedena, epidurální analgezie pokračuje po dobu až 3-4 dnů, aby pomohla mobilizaci a fyzioterapii. V nepřítomnosti epidurálu se zavádí nonstop analgetika s opioidem nebo bez opioidu podávaná pomocí zařízení pro intravenózní analgezii řízenou pacientem (IVPCA). Tito pacienti jsou navštěvováni týmem služby pro akutní bolest, aby řešili problémy s bolestí první 3 pooperační dny nebo někdy i déle.

NÁVRH STUDIE: - Prospektivní a observační studie

METODY a MATERIÁLY: Po schválení Institutional Review Board budou dospělí pacienti plánovaní na operace TKR zařazeni do studie po získání jejich informovaného souhlasu po dobu 24 měsíců. Průběžné analýzy všech případů, které ukončily 6měsíční sledování k 31. říjnu 2017, by však byly analyzovány jako součást práce spoluhlavního řešitele. Všichni souhlasící pacienti budou posouzeni z hlediska bolesti před operací a první 3 pooperační dny a 1, 4 a 6 měsíců od data operace. Skóre bolesti bude hodnoceno pomocí numerické hodnotící stupnice během 3 dnů po operaci. Bolest bude řízena týmem služby pro akutní bolest podle standardních protokolů pro léčbu.

Brief pain inventar (BPI), (zkrácená forma s překlady, získaný se souhlasem MD Andersona), který hodnotí závažnost bolesti a dopad bolesti na denní funkce, bude pacientovi předoperačně podán v jazyce, který je jim znám 1, 4 a 6 měsíců po operaci. BPI je užitečným nástrojem pro hodnocení závažnosti bolesti a dopadu bolesti na každodenní funkce u pacientů s bolestí způsobenou chronickými nemocemi, stavy, jako je rakovina, osteoartritida a bolesti v kříži, nebo s bolestí z akutních stavů, jako je pooperační bolest. Krátký formulář se skládá z devíti otázek týkajících se závažnosti bolesti, dopadu bolesti na každodenní funkce, lokalizace bolesti, léků proti bolesti a množství úlevy od bolesti za posledních 24 hodin nebo minulý týden. Je široce používán a ověřen v několika jazycích po celém světě.

Musculoskeletal Tumor Society Score (MSTS) hodnotí funkční stav (porucha) po dokončené léčbě nádoru bude odhadnuta na konci 6 měsíců od data operace. Vypočítává se na základě standardizovaného fyzikálního vyšetření lékařem. Toto klinické vyšetření hodnotí šest kritérií a mírně se liší mezi horní a dolní končetinou. U dolní končetiny jsou složkami bolest, funkce, emoční přijetí výsledku léčby, potřeba pomůcek pro chůzi, chůze a chůze. U všech kritérií je odhad proveden od špatného po velmi dobrý s paralelním přidělováním bodů (0 až 5). Pro každé ze šesti kritérií tedy existuje číselná hodnota. Těchto šest hodnot se sečte a vydělí maximálním možným počtem bodů (30). Procentní hodnota se získá vynásobením vypočtené bodové hodnoty 100.

Dotazník painDETECT (PD-Q) je rychlý, jednoduchý a spolehlivý screeningový nástroj k identifikaci pravděpodobnosti složky neuropatické bolesti u pacientů s neuropatickou bolestí. Tento dotazník byl připraven profesionály a ověřen v různých jazycích včetně hindštiny a maráthštiny. Jeho senzitivita a specificita je vyšší než u jiných screeningových dotazníků pro neuropatickou bolest, včetně Douleur Neuropathique 4 (DN4), Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANNS) a Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) (Freynhagen et al 2006). PD-Q byl použit k identifikaci neuropatické bolesti u pacientů s osteoartrózou kolena (Ohtori et al 2012) a k identifikaci senzorických profilů u pacientů s diabetickou neuropatií a postherpetickou neuralgií (Baron et al 2009). Tento dotazník bude poskytnut pacientům předoperačně, 1, 4 a 6 měsíců po operaci.

Podrobnosti o pooperační chemoterapii a ozařování budou také získány z poznámek pacienta a elektronického lékařského záznamu. Pokud by pacient nemohl v uvedených intervalech docházet, skóre bolesti by bylo získáno telefonicky a formuláře BPI a PD-Q v předplacených obálkách by mu byly předány při propuštění, které by musel řádně vyplnit a zaslat na dané místo. řešit ve vhodných intervalech, pokud nemohou navštívit ambulanci bolesti. V 6. měsíci sledování budou požádáni, aby navštívili kliniku bolesti za účelem posouzení skóre MSTS a dokončení BPI a PD-Q.

MĚŘENÍ:-

• Veškerá demografická, předoperační, intraoperační a pooperační data by byla shromážděna vyšetřovateli.
• Demografické údaje zahrnují číslo případu, věk, pohlaví, stupeň ASA (American Society of Anesthesiologists).
• Předoperační proměnné zahrnují skóre bolesti, předoperační analgetika, délku užívání a dávku.
• Intraoperační proměnné zahrnují trvání operace, dobu turniketu, resekci jakéhokoli nervu nebo svalu a délku resekované kosti.
• Pooperační proměnné zahrnují střední průměr a nejhorší skóre bolesti za první 3 pooperační dny, 1, 4 a 6 měsíců po operaci.
• Analgetika podávaná po operaci, dávky a dávkovací intervaly, vliv na denní funkce, jak bylo získáno z BPI před operací, 1, 4 a 6 měsíců po operaci.
• Skóre painDETECT k identifikaci neuropatické složky bolesti, pokud existuje, před operací a 1, 4 a 6 měsíců po operaci.
• Skóre MSTS vypočítané lékařem a získané ze záznamu pacienta 6. měsíc po operaci.

STATISTICKÁ ANALÝZA: Výše ​​uvedená data budou prezentována jako průměr (sd), medián (rozsah) a frekvence (procenta). Kategorická data budou analyzována pomocí Chi-kvadrát testu nebo Fisher Exact testu (pro binární data). Spojité proměnné budou analyzovány pomocí párového t testu nebo Wilcoxonova znaménkového rank testu podle distribuce dat. Opakované měření ANOVA bude použito pro analýzu skóre bolesti. Pro asociaci budou použity Pearsonovy korelační koeficienty. p-hodnota <0,05 bude považována za statisticky významnou.