Pijn en impact van chronische pijn op de functie na totale knievervangingen

INLEIDING:- Een totale knievervanging (TKR) of artroplastiek (TKA) is een complexe procedure waarbij een orthopedisch chirurg nauwkeurige metingen moet uitvoeren en vakkundig de zieke delen van het bot moet verwijderen om het resterende bot te vormen om plaats te bieden aan het knie-implantaat . Knievervangende chirurgie wordt meestal uitgevoerd bij mensen met vergevorderde artrose en moet worden overwogen wanneer conservatieve behandelingen zijn uitgeput. Oncologische TKR's verschillen van de gebruikelijke TKR's in die zin dat de eerste een brede lokale resectie van het bot en de zachte weefsels inhoudt, variërend van 10 tot 20 cm, resectie van spieren zoals de kop(pen) van de biceps femoris, de gastrocnemius-spier, de intermusculaire septa, het gewrichtskapsel, enz. om negatieve marges te garanderen, samen met de volledige resectie van de tumor, gevolgd door een reconstructie van bijna dezelfde lengte als de resectie, om de functie te herstellen.

De meest voorkomende indicatie voor het doen van oncologische TKR is osteogeen sarcoom (OGS) van en rond het kniegewricht. Het distale dijbeen en het proximale scheenbeen behoren tot de meest voorkomende plaatsen voor primaire bottumor. OGS is de meest voorkomende botkanker ter wereld bij kinderen en adolescenten, en de achtste meest voorkomende vorm van kanker bij kinderen, goed voor 4% van alle kankers bij kinderen wereldwijd. In India varieert de incidentie van 4,7% tot 11,6%, waar deze maligniteit gepaard gaat met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Aanvullende behandeling omvat chemotherapie die de genezing en het herstel van de patiënt verder vertraagt.

Chirurgie is een bekende risicofactor voor de ontwikkeling van chronische postoperatieve pijn (CPSP), die volgens de definitie van Macrae en Davies wordt gedefinieerd door

• Pijn die ontstaat na een chirurgische ingreep.
• Pijn die minstens 2 maanden aanhoudt.
• Andere oorzaken van pijn uitgesloten (bijv. maligniteit, infectie, enz.).
• Pijn die voortduurt vanuit een reeds bestaand pijnprobleem is uitgesloten.

CPSP is een bekende risicofactor bij veel operaties zoals (maar niet exclusief)-

• Mastectomie (incidentie van chronische pijn = 11-57%)
• Amputatie (30-85%)
• Liesbreuk (5-63%)
• Cholecystectomie (3-50%)

CPSP ontwikkelt zich na een chirurgische ingreep of neemt in intensiteit toe na de chirurgische ingreep. Literatuur over TKR-operaties geïndiceerd voor artrose, meldt dat hoewel veel patiënten een goed resultaat rapporteren na hun totale knievervanging, op een moment dat herstel had moeten worden bereikt, ongeveer 10-34% van de patiënten die TKR ondergaan voor artrose, melding maken van matige tot ernstige CPSP. Bij ongeveer 30% van de patiënten met CPSP kan de oorsprong van CPSP neuropathisch zijn. Neuropathische pijn is ernstiger en heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven van patiënten. TKR alleen kan postoperatief neuropathische pijn veroorzaken als gevolg van lokale zenuwbeschadiging, vaak aan de infrapatellaire tak van de nervus saphenus of als gevolg van lokale ontsteking. Risicofactoren die verband houden met de operatie zijn onder meer een langere operatieduur en tourniquettijd, revisiechirurgie, TKP versus unicompartimentele artroplastiek en intraoperatieve zenuwbeschadiging. Oncologische TKR's zijn uitgebreider en omvatten veel morbide excisies, en bijgevolg kan worden aangenomen dat ze een vergelijkbare, zo niet grotere incidentie van CPSP hebben. Enkele van de risicofactoren voor CPSP zijn de volgende (maar niet exclusief):

• Pijn, matig tot ernstig, die langer dan 1 maand aanhoudt
• Herhaal operatie
• Jongere leeftijd (volwassenen)
• Chirurgische benadering met risico op zenuwbeschadiging
• Neurotoxische chemotherapie

Preoperatieve pijn blijkt consequent een voorspeller te zijn voor aanhoudende postoperatieve pijn, wat een onafhankelijke risicofactor zou kunnen zijn, maar ook een uiting van predisponerende factoren zou kunnen zijn.

Tata Memorial Hospital, een tertiair kankerinstituut, is een ziekenhuis met 629 bedden en voert ongeveer 6000 operaties per jaar uit, waarvan ongeveer 100 TKR's per jaar worden uitgevoerd. Analgesie peri-operatief wordt geleverd door een epidurale infusie van een combinatie van een lokaal anestheticum en een opioïde of intraveneuze opioïden met niet-steroïde anti-inflammatoire analgetica en paracetamol, naargelang het geval. Postoperatief, indien geplaatst, wordt epidurale analgesie tot 3-4 dagen voortgezet om mobilisatie en fysiotherapie te bevorderen. Bij afwezigheid van een ruggenprik worden 24 uur per dag analgetica met of zonder opioïde toegediend door middel van een apparaat voor intraveneuze patiëntgecontroleerde analgesie (IVPCA). Deze patiënten worden gedurende de eerste 3 postoperatieve dagen of soms langer door het acute pijnserviceteam bezocht om pijnklachten aan te pakken.

STUDIEONTWERP: - Prospectieve en observationele studie

METHODEN en MATERIALEN:- Na goedkeuring door de Institutional Review Board zullen volwassen patiënten die gepland zijn voor TKR-operaties worden opgenomen in de studie na het verkrijgen van hun geïnformeerde toestemming gedurende een periode van 24 maanden. Tussentijdse analyses van alle gevallen die de follow-up van 6 maanden op 31 oktober 2017 hebben voltooid, zouden echter worden geanalyseerd als onderdeel van het proefschrift van de co-hoofdonderzoeker. Alle instemmende patiënten zullen preoperatief en gedurende de eerste 3 postoperatieve dagen en 1, 4 en 6 maanden na de operatiedatum worden beoordeeld op hun pijn. Pijnscores worden beoordeeld met behulp van de Numerical Rating Scale gedurende de 3 dagen na de operatie. Pijn wordt beheerd door het Acute Pain Service-team volgens de standaard beheerprotocollen.

De beknopte pijninventarisatie (BPI), (korte vorm met vertalingen, verkregen met toestemming van MD Anderson), die de ernst van pijn en de impact van pijn op dagelijkse functies beoordeelt, zal preoperatief aan de patiënt worden toegediend in de taal die hem bekend is , 1, 4 en 6 maanden postoperatief. De BPI is een nuttig instrument om de ernst van pijn en de impact van pijn op het dagelijks functioneren te beoordelen bij patiënten met pijn door chronische ziekten, aandoeningen zoals kanker, artrose en lage rugpijn, of met pijn door acute aandoeningen zoals postoperatieve pijn. Het verkorte formulier bestaat uit negen vragen met betrekking tot de ernst van de pijn, de impact van pijn op het dagelijks functioneren, de locatie van de pijn, pijnstillers en de mate van pijnverlichting in de afgelopen 24 uur of de afgelopen week. Het is op grote schaal gebruikt en gevalideerd in verschillende talen over de hele wereld.

De Musculoskeletal Tumor Society Score (MSTS) evalueert de functionele toestand (beperking) na voltooide tumorbehandeling en wordt geschat aan het einde van 6 maanden na de datum van de operatie. Het wordt berekend op basis van een gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek door de arts. Dit klinisch onderzoek beoordeelt zes criteria en verschilt enigszins tussen de bovenste en onderste ledematen. Voor de onderste extremiteit zijn de componenten pijn, functioneren, emotionele acceptatie van het behandelresultaat, behoefte aan loophulpmiddelen, lopen en lopen. Voor alle criteria wordt de inschatting gemaakt van slecht tot zeer goed met parallelle toekenning van punten (0 t/m 5). Er is dus een numerieke waarde voor elk van de zes criteria. Deze zes waarden worden opgeteld en gedeeld door het maximaal mogelijke aantal punten (30). De procentuele waarde wordt verkregen door de berekende puntwaarde met 100 te vermenigvuldigen.

De painDETECT-vragenlijst (PD-Q) is een snelle, eenvoudige en betrouwbare screeningtool om de waarschijnlijkheid van een neuropathische pijncomponent bij patiënten met neuropathische pijn te identificeren. Deze vragenlijst was opgesteld door professionals en gevalideerd in verschillende talen, waaronder Hindi en Marathi. De sensitiviteit en specificiteit ervan is hoger dan die van andere screeningvragenlijsten voor neuropathische pijn, waaronder de Douleur Neuropathique 4 (DN4), Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANNS) en de Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) (Freynhagen et al 2006). De PD-Q is gebruikt om neuropathische pijn te identificeren bij patiënten met artrose van de knie (Ohtori et al 2012) en om sensorische profielen te identificeren bij patiënten met diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie (Baron et al 2009). Deze vragenlijst zal aan de patiënten worden toegediend preoperatief, 1, 4 en 6 maanden na de operatie.

Details van postoperatieve chemotherapie en bestraling zullen ook worden verkregen uit de aantekeningen van de patiënt en het elektronische medische dossier. Als de patiënt de genoemde intervallen niet kan opvolgen, worden de pijnscores telefonisch verkregen en worden de BPI- en PD-Q-formulieren in vooruitbetaalde enveloppen aan hen gegeven bij ontslag, die ze naar behoren moeten invullen en op de post moeten doen. adres met de juiste tussenpozen als ze de pijnkliniek niet kunnen bezoeken. In de 6e maand van de follow-up zouden ze worden verzocht om de pijnkliniek te bezoeken voor een beoordeling van de MSTS-score en het invullen van de BPI en PD-Q.

AFMETINGEN:-

• Alle demografische, preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve gegevens zouden door de onderzoekers worden verzameld.
• Demografische gegevens omvatten casusnummer, leeftijd, geslacht, ASA-graad (American Society of Anesthesiologists).
• Preoperatieve variabelen zijn pijnscore, preoperatieve analgetica, gebruiksduur en de dosis.
• Intraoperatieve variabelen zijn onder meer de duur van de operatie, de tourniquettijd, eventuele zenuw- of spierresectie en de lengte van het gereseceerde bot.
• Postoperatieve variabelen omvatten mediane gemiddelde en ergste pijnscore voor de eerste 3 postoperatieve dagen, 1, 4 en 6 maanden na de operatie.
• Pijnstillers postoperatief toegediend, dosis & doseringsintervallen, impact op dagelijkse functies zoals verkregen uit de BPI preoperatief, 1, 4 en 6 maanden postoperatief.
• De painDETECT-score om de eventuele neuropathische component van pijn te identificeren, preoperatief en 1, 4 en 6 maanden na de operatie.
• De MSTS-score berekend door de arts en verkregen uit het dossier van de patiënt in de 6e maand na de operatie.

STATISTISCHE ANALYSE: - De bovengenoemde gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde (sd), mediaan (bereik) en frequentie (percentage). Categorische gegevens worden geanalyseerd met behulp van de Chi-kwadraattoets of Fisher Exact-toets (voor binaire gegevens). Continue variabelen zullen worden geanalyseerd met behulp van gepaarde t-test of Wilcoxon ondertekende rangtest volgens de verdeling van de gegevens. Herhaalde meting ANOVA zal worden gebruikt voor analyse van de pijnscore. Pearson-correlatiecoëfficiënten zullen worden gebruikt voor associatie. p-waarde <0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.