Боль и влияние хронической боли на функцию после полной замены коленного сустава

ВВЕДЕНИЕ: Полная замена коленного сустава (TKR) или артропластика (TKA) представляет собой сложную процедуру, требующую от хирурга-ортопеда точных измерений и умелого удаления пораженных участков кости, чтобы сформировать оставшуюся кость для размещения коленного имплантата. . Операция по замене коленного сустава чаще всего проводится у людей с прогрессирующим остеоартритом, и ее следует рассматривать, когда консервативное лечение исчерпало себя. Онкологические TKR отличаются от рутинных TKR тем, что первые включают широкую локальную резекцию кости и мягких тканей, в пределах от 10 до 20 см, резекцию мышц, таких как головка(и) двуглавой мышцы бедра, икроножная мышца, межмышечные перегородки, капсулу сустава и т. д. для обеспечения отрицательных краев наряду с полной резекцией опухоли с последующей реконструкцией почти такой же длины, как и резецируемая, для восстановления функции.

Наиболее частым показанием для проведения онкологической ТКР является остеогенная саркома (ОГС) коленного сустава и вокруг него. Дистальный отдел бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости являются одними из наиболее частых локализаций первичной опухоли кости. OGS является наиболее распространенным раком костей в мире у детей и подростков и восьмой по распространенности формой детского рака, на которую приходится 4% всех детских онкологических заболеваний во всем мире. В Индии заболеваемость варьирует от 4,7% до 11,6%, где это злокачественное новообразование связано со значительной заболеваемостью и смертностью. Дополнительное лечение включает химиотерапию, которая еще больше задерживает заживление и выздоровление пациента.

Хирургия является известным фактором риска развития хронической послеоперационной боли (CPSP), которая, согласно определению, данному Макрэем и Дэвисом, определяется

• Боль, развивающаяся после хирургического вмешательства.
• Боль длительностью не менее 2 месяцев.
• Исключаются другие причины боли (например, злокачественное новообразование, инфекция и т. д.).
• Боль, продолжающаяся из-за существовавшей ранее проблемы с болью, исключена.

CPSP является хорошо известным фактором риска во многих операциях, таких как (но не исключая) -

• Мастэктомия (Частота хронической боли = 11-57%)
• Ампутация (30-85%)
• Паховая грыжа (5-63%)
• Холецистэктомия (3-50%)

CPSP развивается после хирургического вмешательства или усиливается после хирургического вмешательства. В литературе по операциям TKR, показанным при остеоартрите, сообщается, что, хотя многие пациенты сообщают о хорошем результате после полной замены коленного сустава, в то время, когда восстановление должно было быть достигнуто, около 10-34% пациентов, перенесших TKR по поводу остеоартрита, сообщают о умеренном или тяжелом CPSP. Примерно у 30% пациентов с CPSP происхождение CPSP может быть нейропатическим. Нейропатическая боль более выражена и отрицательно влияет на качество жизни пациентов. TKR сам по себе может вызывать невропатическую боль после операции из-за местного повреждения нерва, часто инфрапателлярной ветви подкожного нерва или из-за местного воспаления. Факторы риска, связанные с операцией, включают увеличение продолжительности операции и времени наложения жгута, ревизионную хирургию, ТКА по сравнению с однокомпартментной артропластикой и интраоперационное повреждение нерва. Онкологические TKR более обширны и включают в себя множество патологических иссечений, и, следовательно, можно предположить, что они имеют аналогичную, если не более высокую частоту CPSP. Некоторые из факторов риска для CPSP включают следующее (но не исключая):

• Боль от умеренной до сильной, длящаяся более 1 месяца
• Повторная операция
• Младший возраст (взрослые)
• Хирургический доступ с риском повреждения нерва
• Нейротоксическая химиотерапия

Установлено, что предоперационная боль является предиктором персистирующей послеоперационной боли, которая может отражать независимый фактор риска, но вполне может быть и проявлением предрасполагающих факторов.

Мемориальная больница Тата, третичный онкологический институт, представляет собой больницу на 629 коек и проводит около 6000 операций в год, из которых около 100 TKR выполняются в год. Периоперационная анальгезия обеспечивается эпидуральной инфузией комбинации местного анестетика и опиоида или внутривенного введения опиоидов с нестероидными противовоспалительными анальгетиками и парацетамолом в зависимости от ситуации. В послеоперационном периоде эпидуральная анестезия, если она введена, продолжается до 3-4 дней, чтобы облегчить мобилизацию и физиотерапию. При отсутствии эпидуральной анестезии назначаются круглосуточные анальгетики с опиоидами или без них с помощью устройства для внутривенной анальгезии, контролируемой пациентом (IVPCA). Этих пациентов посещает бригада скорой помощи для решения проблем с болью в течение первых 3 послеоперационных дней, а иногда и дольше.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ: - Проспективное и обсервационное исследование

МЕТОДЫ и МАТЕРИАЛЫ: - После одобрения Институциональным наблюдательным советом взрослые пациенты, которым запланированы операции TKR, будут включены в исследование после получения их информированного согласия в течение 24-месячного периода. Тем не менее, промежуточный анализ всех дел, по которым завершилось 6-месячное последующее наблюдение по состоянию на 31 октября 2017 г., будет проанализирован как часть диссертации второго главного исследователя. Все давшие согласие пациенты будут оцениваться на предмет их боли до операции и в течение первых 3 послеоперационных дней, а также через 1, 4 и 6 месяцев с даты операции. Баллы боли будут оцениваться с использованием числовой рейтинговой шкалы в течение 3 дней после операции. Боль будет контролироваться командой службы экстренной помощи в соответствии со стандартными протоколами управления.

Краткая инвентаризация боли (BPI) (краткая форма с переводами, полученная с разрешения доктора медицины Андерсона), которая оценивает тяжесть боли и влияние боли на повседневные функции, будет проводиться пациенту на знакомом ему языке до операции. , через 1, 4 и 6 месяцев после операции. BPI является полезным инструментом для оценки тяжести боли и влияния боли на повседневные функции у пациентов с болью от хронических заболеваний, таких состояний, как рак, остеоартрит и боль в пояснице, или с болью от острых состояний, таких как послеоперационная боль. Краткая форма состоит из девяти вопросов, касающихся тяжести боли, влияния боли на повседневную деятельность, локализации боли, обезболивающих препаратов и степени обезболивания за последние 24 часа или за последнюю неделю. Он широко используется и утвержден на нескольких языках по всему миру.

Шкала Общества скелетно-мышечных опухолей (MSTS) оценивает функциональное состояние (нарушения) после завершения лечения опухоли и будет оцениваться в конце 6 месяцев с даты операции. Он рассчитывается на основе стандартизированного медицинского осмотра врачом. Это клиническое обследование оценивает шесть критериев и незначительно различается между верхней и нижней конечностями. Для нижней конечности компонентами являются боль, функция, эмоциональное принятие результата лечения, потребность в вспомогательных средствах для ходьбы, ходьба и походка. По всем критериям производится оценка от плохого до очень хорошего с параллельным присуждением баллов (от 0 до 5). Таким образом, каждому из шести критериев присваивается числовое значение. Эти шесть значений складываются и делятся на максимально возможное количество баллов (30). Процентное значение получается путем умножения рассчитанного значения балла на 100.

Опросник painDETECT (PD-Q) представляет собой быстрый, простой и надежный инструмент скрининга для определения вероятности невропатического компонента боли у пациентов с невропатической болью. Эта анкета была подготовлена ​​профессионалами и проверена на различных языках, включая хинди и маратхи. Его чувствительность и специфичность выше, чем у других опросников для скрининга невропатической боли, включая Douleur Neuropathique 4 (DN4), Leeds Assessment of Neuropathic Симптомы и признаки (LANNS) и Опросник нейропатической боли (NPQ) (Freynhagen et al 2006). PD-Q использовался для выявления невропатической боли у пациентов с остеоартритом коленного сустава (Ohtori et al 2012) и для определения сенсорных профилей у пациентов с диабетической невропатией и постгерпетической невралгией (Baron et al 2009). до операции, через 1, 4 и 6 месяцев после операции.

Подробная информация о послеоперационной химиотерапии и облучении также будет получена из заметок пациента и электронной медицинской карты. Если пациент не может наблюдаться в указанные промежутки времени, оценки боли будут получены по телефону, а формы BPI и PD-Q в предварительно оплаченных конвертах будут выданы им при выписке, которые они должны должным образом заполнить и отправить по указанному адресу. обращаться через соответствующие промежутки времени, если они не могут посетить клинику боли. На 6-м месяце наблюдения им будет предложено посетить клинику боли для оценки балла MSTS и заполнения BPI и PD-Q.

ИЗМЕРЕНИЯ:-

• Все демографические, предоперационные, интраоперационные и послеоперационные данные будут собираться исследователями.
• Демографические данные включают номер случая, возраст, пол, класс ASA (Американское общество анестезиологов).
• Предоперационные переменные включают оценку боли, предоперационные анальгетики, продолжительность использования и дозу.
• Интраоперационные переменные включают продолжительность операции, время наложения жгута, любую резекцию нерва или мышцы и длину резецированной кости.
• Послеоперационные переменные включают медиану средней и максимальной оценки боли в течение первых 3 послеоперационных дней, 1, 4 и 6 месяцев после операции.
• Анальгетики, вводимые после операции, дозы и интервалы дозирования, влияние на ежедневные функции, полученные из BPI до операции, через 1, 4 и 6 месяцев после операции.
• Оценка болиDETECT для выявления невропатического компонента боли, если таковой имеется, до операции и через 1, 4 и 6 месяцев после операции.
• Оценка MSTS, рассчитанная врачом и полученная из истории болезни пациента через 6 месяцев после операции.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ: Вышеупомянутые данные будут представлены как среднее (sd), медиана (диапазон) и частота (в процентах). Категориальные данные будут проанализированы с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера (для двоичных данных). Непрерывные переменные будут проанализированы с использованием парного t-критерия или критерия знакового ранга Уилкоксона в соответствии с распределением данных. Повторное измерение ANOVA будет использоваться для анализа оценки боли. Для ассоциации будут использоваться коэффициенты корреляции Пирсона. p-значение <0,05 будет считаться статистически значимым.