Dolore e impatto del dolore cronico sulla funzione dopo le sostituzioni totali del ginocchio

INTRODUZIONE:- Una sostituzione totale del ginocchio (TKR) o artroplastica (TKA) è una procedura complessa che richiede a un chirurgo ortopedico di effettuare misurazioni precise e rimuovere abilmente le parti malate dell'osso, al fine di modellare l'osso rimanente per accogliere l'impianto del ginocchio . La chirurgia sostitutiva del ginocchio è più comunemente eseguita nelle persone con osteoartrite avanzata e dovrebbe essere presa in considerazione quando i trattamenti conservativi sono stati esauriti. Le TKR oncologiche sono diverse dalle TKR di routine in quanto le prime comportano un'ampia resezione locale dell'osso e dei tessuti molli, che vanno da 10 a 20 cm, resezione di muscoli come la testa o le teste del bicipite femorale, il muscolo gastrocnemio, i setti intermuscolari, la capsula articolare, ecc. per garantire margini negativi insieme alla resezione completa del tumore, seguita da una ricostruzione di lunghezza quasi uguale a quella resecata, per ripristinare la funzione.

L'indicazione più comune per eseguire TKR oncologico è il sarcoma osteogenico (OGS) di e intorno all'articolazione del ginocchio. Il femore distale e la tibia prossimale sono tra i siti più comuni per il tumore osseo primario. L'OGS è il tumore osseo più comune al mondo nei bambini e negli adolescenti e l'ottava forma più comune di cancro infantile, rappresentando il 4% di tutti i tumori infantili in tutto il mondo. In India, l'incidenza varia dal 4,7% all'11,6%, dove questa neoplasia è associata a morbilità e mortalità significative. Il trattamento aggiuntivo prevede la chemioterapia che ritarda ulteriormente la guarigione e il recupero del paziente.

La chirurgia è un noto fattore di rischio per lo sviluppo del dolore cronico post-chirurgico (CPSP) che, secondo la definizione data da Macrae e Davies, è definito da

• Dolore che si sviluppa dopo una procedura chirurgica.
• Dolore della durata di almeno 2 mesi.
• Altre cause di dolore escluse (ad es. tumori maligni, infezioni, ecc.).
• Escluso il dolore che continua da un problema di dolore preesistente.

CPSP è un ben noto fattore di rischio in molti interventi chirurgici come (ma non esclusivo di)-

• Mastectomia (Incidenza del dolore cronico = 11-57%)
• Amputazione (30-85%)
• Ernia inguinale (5-63%)
• Colecistectomia (3-50%)

La CPSP si sviluppa dopo una procedura chirurgica o aumenta di intensità dopo la procedura chirurgica. La letteratura sugli interventi chirurgici di TKR indicati per l'osteoartrosi riporta che sebbene molti pazienti riferiscano un buon esito dopo la sostituzione totale del ginocchio, in un momento in cui si sarebbe dovuto ottenere il recupero, circa il 10-34% dei pazienti sottoposti a TKR per l'osteoartrosi riferisce CPSP da moderata a grave. In circa il 30% dei pazienti con CPSP, l'origine della CPSP potrebbe essere neuropatica. Il dolore neuropatico è più grave e influisce negativamente sulla qualità della vita dei pazienti. La TKR da sola può causare dolore neuropatico postoperatorio a causa del danno locale del nervo, spesso al ramo infrarotuleo del nervo safeno oa causa dell'infiammazione locale. I fattori di rischio associati all'operazione includono l'aumento della durata dell'intervento chirurgico e del tempo del laccio emostatico, la chirurgia di revisione, la TKA rispetto all'artroplastica monocompartimentale e il danno ai nervi intraoperatorio. I TKR oncologici sono più estesi e includono escissioni molto morbose, e di conseguenza si può presumere che abbiano un'incidenza simile se non maggiore di CPSP. Alcuni dei fattori di rischio per CPSP includono i seguenti (ma non esclusivi di):

• Dolore, da moderato a grave, che dura più di 1 mese
• Ripetere l'intervento
• Età minore (adulti)
• Approccio chirurgico con rischio di danno ai nervi
• Chemioterapia neurotossica

Il dolore preoperatorio è costantemente considerato un predittore di dolore postoperatorio persistente, che potrebbe riflettere un fattore di rischio indipendente ma potrebbe anche essere una manifestazione di fattori predisponenti.

Il Tata Memorial Hospital, un istituto oncologico terziario, è un ospedale con 629 posti letto e conduce circa 6000 interventi chirurgici all'anno, di cui circa 100 TKR vengono eseguiti all'anno. L'analgesia peri-operatoria è fornita da un'infusione epidurale di una combinazione di anestetico locale e un oppioide o oppioidi per via endovenosa con analgesici antinfiammatori non steroidei e paracetamolo a seconda dei casi. Dopo l'intervento, se inserita, l'analgesia epidurale viene continuata fino a 3-4 giorni per favorire la mobilizzazione e la fisioterapia. In assenza di un'epidurale, vengono istituiti analgesici 24 ore su 24 con o senza un oppioide somministrato per mezzo di un dispositivo di analgesia controllata dal paziente per via endovenosa (IVPCA). Questi pazienti vengono visitati dal team del servizio di dolore acuto per affrontare i problemi di dolore per i primi 3 giorni postoperatori o talvolta più a lungo.

PROGETTAZIONE DELLO STUDIO:- Studio prospettico e osservazionale

METODI e MATERIALI: - Dopo l'approvazione del Comitato di revisione istituzionale, i pazienti adulti programmati per interventi di TKR verranno arruolati nello studio dopo aver ottenuto il loro consenso informato per un periodo di 24 mesi. Tuttavia, le analisi intermedie di tutti i casi che hanno completato il follow-up di 6 mesi al 31 ottobre 2017 verrebbero analizzate come parte della tesi del ricercatore co-principio. Tutti i pazienti consenzienti saranno valutati per il loro dolore prima dell'intervento e per i primi 3 giorni postoperatori, ea 1, 4 e 6 mesi dalla data dell'intervento. I punteggi del dolore saranno valutati utilizzando la scala di valutazione numerica durante i 3 giorni successivi all'intervento. Il dolore sarà gestito dal team del servizio di dolore acuto secondo i protocolli di gestione standard.

Il Brief pain Inventory (BPI), (forma abbreviata con traduzioni, ottenuto con il permesso di MD Anderson), che valuta la gravità del dolore e l'impatto del dolore sulle funzioni quotidiane sarà somministrato al paziente nella lingua a lui familiare, prima dell'intervento , a 1, 4 e 6 mesi dopo l'intervento. Il BPI è uno strumento utile per valutare la gravità del dolore e l'impatto del dolore sulle funzioni quotidiane nei pazienti con dolore da malattie croniche, condizioni come cancro, artrosi e lombalgia, o con dolore da condizioni acute come il dolore postoperatorio. Il modulo breve comprende nove domande relative alla gravità del dolore, all'impatto del dolore sulla funzione quotidiana, alla posizione del dolore, ai farmaci antidolorifici e alla quantità di sollievo dal dolore nelle ultime 24 ore o nell'ultima settimana. È stato ampiamente utilizzato e convalidato in diverse lingue in tutto il mondo.

Il Musculoskeletal Tumor Society Score (MSTS) valuta la condizione funzionale (compromissione) dopo che il trattamento del tumore completato sarà stimato alla fine di 6 mesi dalla data dell'intervento. Viene calcolato sulla base di un esame fisico standardizzato da parte del medico. Questo esame clinico valuta sei criteri e differisce leggermente tra l'arto superiore e inferiore. Per l'arto inferiore, le componenti sono il dolore, la funzione, l'accettazione emotiva dell'esito del trattamento, la necessità di ausili per la deambulazione, la deambulazione e l'andatura. Per tutti i criteri, la stima viene fatta da pessima a molto buona con assegnazione parallela di punti (da 0 a 5). Esiste quindi un valore numerico per ciascuno dei sei criteri. Questi sei valori vengono sommati e divisi per il numero massimo possibile di punti (30). Il valore percentuale si ottiene moltiplicando il valore in punti calcolato per 100.

Il questionario painDETECT (PD-Q) è uno strumento di screening rapido, semplice e affidabile per identificare la probabilità di una componente del dolore neuropatico nei pazienti con dolore neuropatico. Questo questionario è stato preparato da professionisti e convalidato in varie lingue tra cui hindi e marathi. La sua sensibilità e specificità è superiore rispetto ad altri questionari di screening per il dolore neuropatico, tra cui il Douleur Neuropathique 4 (DN4), il Leeds Assessment of Neuropathic Sintomi e Segni (LANNS) e il Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) (Freynhagen et al 2006). Il PD-Q è stato utilizzato per identificare il dolore neuropatico nei pazienti con artrosi del ginocchio (Ohtori et al 2012) e per identificare i profili sensoriali nei pazienti con neuropatia diabetica e nevralgia posterpetica (Baron et al 2009). Questo questionario sarà somministrato ai pazienti preoperatoriamente, a 1, 4 e 6 mesi dall'intervento.

I dettagli della chemioterapia e delle radiazioni postoperatorie saranno ottenuti anche dalle note del paziente e dalla cartella clinica elettronica. Se il paziente non può seguire i suddetti intervalli, i punteggi del dolore verrebbero ottenuti telefonicamente e i moduli BPI e PD-Q in buste prepagate verrebbero consegnati alla dimissione che dovrebbero essere debitamente compilati e spediti all'indirizzo indicato indirizzo agli intervalli appropriati se non possono visitare la clinica del dolore. Al sesto mese di follow-up, sarebbe stato loro richiesto di visitare la clinica del dolore per una valutazione del punteggio MSTS e per completare il BPI e il PD-Q.

MISURE:-

• Tutti i dati demografici, preoperatori, intraoperatori e postoperatori sarebbero raccolti dagli investigatori.
• I dati demografici includono numero di caso, età, sesso, grado ASA (American Society of Anesthesiologists).
• Le variabili preoperatorie includono il punteggio del dolore, gli analgesici preoperatori, la durata dell'uso e la dose.
• Le variabili intraoperatorie includono la durata dell'intervento chirurgico, il tempo del laccio emostatico, l'eventuale resezione di nervi o muscoli e la lunghezza dell'osso resecato.
• Le variabili postoperatorie includono la media media e il peggior punteggio del dolore per i primi 3 giorni postoperatori, 1, 4 e 6 mesi dopo l'intervento.
• Analgesici somministrati dopo l'intervento, dose e intervalli di somministrazione, impatto sulle funzioni quotidiane come ottenuto dal BPI prima dell'intervento, 1, 4 e 6 mesi dopo l'intervento.
• Il punteggio painDETECT per identificare l'eventuale componente neuropatica del dolore, prima dell'intervento e a 1, 4 e 6 mesi dopo l'intervento.
• Il punteggio MSTS calcolato dal medico e ricavato dalla cartella clinica del paziente al 6° mese dall'intervento.

ANALISI STATISTICA:- I dati sopra menzionati saranno presentati come media (sd), mediana (intervallo) e frequenza (percentuale). I dati categorici saranno analizzati utilizzando il test Chi-quadro o il test Fisher Exact (per i dati binari). Le variabili continue saranno analizzate utilizzando il test t appaiato o il test dei ranghi con segno di Wilcoxon secondo la distribuzione dei dati. L'ANOVA a misura ripetuta verrà utilizzata per l'analisi del punteggio del dolore. I coefficienti di correlazione di Pearson saranno utilizzati per l'associazione. il p-value <0,05 sarà considerato statisticamente significativo.