腹腔鏡下手術のための深部神経筋ブロック (DEEPBLOCK)

目的

1. 婦人科手術または腹部腹腔鏡手術を受ける患者において、深部神経筋ブロック (DNB) およびスガマデクスによる逆転と、ネオスチグミンおよびデスフルランまたはセボフルランとの併用による軽度/中程度の神経筋ブロックの逆転のどちらが、回復の速度/質に影響するかを特定すること。少なくとも 1 時間の期間。

仮説

1. スガマデクスによる深い神経筋ブロックと逆転の技術は、少なくとも 10 か月以上の婦人科手術または腹部腹腔鏡手術を受ける患者において、ネオスチグミンで軽度/中程度の神経筋ブロックを逆転させる現在の標準的な治療技術と比較して、認知を含む回復の質を改善します。所要時間1時間。

バックグラウンド：

回復の質の重要性と評価

全身麻酔後の回復は複雑な問題であり、手術の種類、炎症、さまざまな麻酔薬と麻酔技術、患者の併存疾患、良好な回復を構成するものに対する患者と臨床医の認識の違いによって混乱しています。

回復は単一のエンティティではなく、生理学的回復、痛みと吐き気、感情と気分、通常の生活または仕事活動への復帰、認知機能など、多くの側面または領域を網羅しています。 それは定量化が難しい実体であり、体系的な方法で研究することを困難にします. 麻酔科医にとって、回復の悪さは、イベントの数日後または数週間後に外科医によって伝えられることが多く、通常、有害な結果として分類されます。

Aldrete や QoR スケールなどの研究ツールは、初期の生理的回復、または周術期の直前に焦点を当てています。 これらの回復スコアは、回復率 (時間の経過に伴う変化) を測定するほど感度が低く、繰り返し測定できるようには設計されていません。 また、認知回復の遅れを特定するには不十分です。

2007 年、麻酔科医と神経心理学者の国際的なグループが諮問委員会を結成し、新しい回復の質のスケールを作成しました。 その目的は、実行が簡単でありながら、時間の経過に伴う複数の回復領域の変化を検出するのに十分な感度を持つツールを作成することでした. 最初の検証実験には 700 人以上の患者が含まれ、この研究は Anesthesiology に掲載されました。 これは、術後の質の回復尺度 (PostopQRS) と呼ばれます。 回復の 6 つのドメインが識別されます: 生理学的、侵害受容 (痛みと吐き気) 感情 (不安と抑うつ)、機能回復 (日常生活の活動の復帰)、認知回復、および満足を含む全体的な患者の視点ドメイン。 基準値を提供するために手術前にスケールが完成し、ユーザー定義の間隔で繰り返されます。 その後の判別検証研究のいくつかから、時点には、麻酔完了後 15 分、40 分、1 日および 3 日、3 か月などの早期および後期の測定値が含まれています (通常、最後の外科的刺激の後と定義されます)。 回復は、ベースライン値またはそれ以上に戻ることとして広く定義されています。ただし、患者がベースラインより少し悪いパフォーマンスをしても回復したとスコア付けされるように、通常のパフォーマンスの変動を許容する許容係数が含まれる認知領域は除きます。 反復テストは学習効果を持つ傾向があるため、認知領域は並列形式を使用し、小さな学習のみが示されています。

PostopQRS スケールの最も重要な利点の 1 つは、回復を定量化して測定できることです。 これにより、回復の質を改善するための臨床的介入を開発するという明確な目的を持って、さまざまな介入を比較することが可能になります。 PostopQRS は、調査対象の回復プロセスを提供するツールを提供します。 回復の複数の側面またはドメインの包括的で高感度の評価を提供し、しかも比較的簡単に実行できるツールは他にありません。 検証研究が実施されており、優れた識別能力を示しています (5-8)。 Web ベースのデータ入力システムと、電話を使用して退院後に調査を行う機能を使用することで、使いやすさが促進されます。 電話調査は、PostopQRS を使用した対面インタビューと同等であることが示されています。 さらに、PostopQRS を使用すると、ユーザーはドリルダウンして、グループ監査だけでなく、個人が影響を受けている回復ドメインをリアルタイムで特定できます。

腹腔鏡手術後の回復の質

文献の大部分は、さまざまな手術手技を、特定の合併症または入院期間を対象としたアウトカム指標と比較しています。 副次評価項目として、回復の質または生活の質の尺度を含む研究はほとんどありません。 ただし、スガマデクスの使用に関連する潜在的な利点については、主に腹腔内の低膨張圧を促進する深部神経筋ブロック (DNB) に焦点を当てた研究がいくつかあります。 ほとんどの転帰は手術状態に関連しており、特に退院後の患者中心の転帰に関するデータはほとんどありません。 スガマデクスを含めることは、DNB の使用を可能にするためであり、ほとんどの比較グループ (中等度のブロック) はネオスチグミンで逆転されます。

絶対的なものではなく、交差が頻繁にあるものの、DNB を使用すると腹腔内圧が低くても手術できる患者が増え、DNB を使用する患者が多いほど手術状態が良好であると評価されることが示されています。 つまり、ブロックが中程度で圧力が低い患者もいるし、同様に高い膨張圧力を必要とする DNB の患者もいる。 患者中心の転帰に関するごくわずかなデータは、DNB 後の痛みと吐き気の軽減を示していますが、他の回復転帰に対する利益の証拠はありません。 このデータの不足は、DNB が動作条件の改善に与える効果はわずかであるが、回復の利点を特定するためのデータはほとんどないというレビュー記事や社説によって強調されています。

スガマデクスは、深部神経筋遮断を軽減する効果的な薬です

スガマデクスがロクロニウムまたはベクロニウムによる神経筋遮断を逆転させるのに非常に効果的であるという臨床上の疑問はありません. これは 18 の無作為化試験を含むコクラン レビューの主題であり、スガマデクスはブロックの深さに関係なくロクロニウムまたはベクロニウムによるブロックを逆転させることができ、ネオスチグミンよりも優れていることが示されています。 スガマデクスのこの側面については、さらなる研究は必要ありません。 これは、ネオスチグミンの逆転と比較して、PACU での残留遮断の発生率が低いことを意味します。 スガマデクスを使用することの「安全性」の利点は証明されていますが、これは必ずしもより良い結果につながるとは限りません. しかし、スガマデクスは深い神経筋遮断を促進する有効な薬であり、麻酔科医が手術の最後までその遮断を継続し、確実に遮断を元に戻すことを可能にします。 ネオスチグミンでブロックを安全に逆転させるには、少なくとも 2 回の単収縮 (または TOF 比 > 0.7) を 4 回カウントするまで待たなければならないため、これはネオスチグミンの逆転では不可能です。

スガマデクスは単一の介入ではありません

単一の介入としてのスガマデクスの役割は、神経筋ブロックを逆転させる場合、ブロックが中等度で TOF 0.7 が達成され、結果が遮断の逆転に限定される場合にのみ適用できます。

スガマデクスが深い筋肉ブロックを促進するツールとして使用される場合、介入は主にスガマデクスではなくDNBです。 DNB の逆転についてスガマデクスとネオスチグミンを比較する任意の無作為化試験では、ネオスチグミン群で麻酔を継続する余分な時間が、術後転帰の交絡因子となります。 スガマデクスとネオスチグミンをリバース DNB と比較した研究では、ネオスチグミン群の麻酔時間はスガマデクス群のほぼ 2 倍でした (47 対 95 分)。 この著しく増加した麻酔持続時間は、TOF 比が 0.9 を超えて安全な抜管を促進するのにかかる時間によるものでした。 したがって、深部神経筋ブロックの問題を調べて、必要な麻酔技術からスガマデクスを切り離すことはできません。

術後の回復の質を評価する際の結果と交絡因子 術後の回復の質に対する手術手技やさまざまな手術ではなく、麻酔薬の影響を評価するデータがいくつかあります。 腹腔鏡下手術のための深部神経筋ブロックの使用に加えて、さまざまな麻酔薬が独立して術後の回復の質の変化に寄与する可能性が非常に高い.

最も一般的に使用される 2 つの麻酔薬は、プロポフォールとセボフルランです。 どちらも比較的短時間作用型の薬ですが、特に長時間の麻酔や、病的肥満などの患者要因により、オフセットの幅が広くなります。 デスフルランは非常に短時間で作用する揮発性薬剤であり、さらに重要なことに、肥満や手術期間などの患者の要因とは無関係である予測可能なオフセットを持っています。 中等度の神経筋ブロックとネオスチグミンによる逆転を受けている患者では、デスフルランの使用は、セボフルランと比較して、指令に対するより早い反応と反射された気道の復帰につながります。

研究者の研究グループは現在、さまざまな麻酔技術の研究を行っています。 以前、研究者らは心臓手術を受ける患者でデスフルランとプロポフォールの効果を研究し、デスフルランでは手術後 1 週間で認知機能障害が減少したが、手術後 3 か月では減少しなかった. 研究者らは最近、股関節全置換術の脊椎麻酔を補うためのプロポフォール鎮静とデスフルラン全身麻酔を調査したパイロット研究を結論付けましたが、公表していません。 有意な統計分析を行うには参加者数が少なすぎますが、デスフルラン群では回復が改善され、認知回復が改善される傾向があります (絶対差 15% および OR 2.3)。 しかし興味深いのは、初期の違いは無視でき、手術後 1 か月と 3 か月で傾向が見られたことです。

この研究では、研究者は主に DNB の役割の影響を調査したいと考えており、さまざまな麻酔技術による交絡の可能性を減らすために、麻酔薬を標準化し、最短作用型麻酔薬バンドルを使用し、デスフルランと短時間作用型麻酔薬を組み合わせて使用​​します。少なくとも 1 時間の婦人科手術または腹部腹腔鏡手術を受ける患者におけるオピエートおよびマルチモーダル鎮痛。

臨床的な意義

回復の質は、非常に重要な麻酔の新しい分野です。 大規模アウトカム研究は麻酔において非常に重要ですが、「死亡率と罹患率の研究」から回復の質へと焦点が変わりつつあります。 その理由は、死亡率が現在非常に低いため、死亡率をさらに低下させる介入はほとんどなく、いずれにせよ、結果として死亡率を伴う手術と麻酔の改善を実証するには、非常に多くの数が必要になるからです. しかし、PostopQRS に関する初期のデータと臨床報告は、多くの患者で回復の質が低いことが多いことを示していますが、これらは治療する麻酔科医によって特定されていません。 個々の患者、麻酔の実践、およびコミュニティ (仕事や運転への安全な復帰など) に影響があります。

深い神経筋ブロックを提供することで質の高い結果が得られる場合は、スガマデクスを使用してブロックを元に戻すことが不可欠です。 ネオスチグミンなどの薬によって悪化する可能性のある利点（認知回復など）があり、ネオスチグミンの回避が回復を改善するメカニズムである可能性があります. 同様のオフセット時間を持つ薬物の結合は、回復の質の向上にさらにつながる可能性があります。