복강경 수술을 위한 심부 신경근 차단 (DEEPBLOCK)

목표

1. 부인과 수술 또는 복부 복강경 수술을 받는 환자에서 심부 신경근 차단(DNB) 및 반전에 의해 회복률/질이 영향을 받는지 여부를 확인하기 위해 슈가마덱스를 사용한 경미/중등도 신경근 차단을 네오스티그민 및 데스플루란 또는 세보플루란과 함께 반전시켰습니다. 최소 1시간 소요.

가설

1. 슈가마덱스를 사용한 심부 신경근 차단 및 역전 기술은 부인과 수술 또는 복부 복강경 수술을 받는 환자에서 네오스티그민으로 역전된 경/중등도 신경근 차단을 사용하는 현재 표준 치료 기술과 비교하여 인식을 포함한 회복의 질을 향상시킬 것입니다. 1시간 소요.

배경:

복구 품질의 중요성 및 평가

전신 마취 후 회복은 수술 유형, 염증, 다양한 마취제 및 기술, 환자 동반 질환, 좋은 회복을 구성하는 요소에 대한 환자 및 임상의의 인식 차이로 인해 혼란스러운 복잡한 문제입니다.

회복은 단일 개체가 아니라 오히려 생리적 회복, 통증 및 메스꺼움, 감정 및 기분, 정상 생활 또는 작업 활동으로의 복귀, 인지 기능과 같은 여러 측면 또는 영역을 포함합니다. 정량화하기 어려운 개체이므로 체계적인 방식으로 연구하기가 어렵습니다. 마취 전문의의 경우 회복 불량은 종종 수술 후 며칠 또는 몇 주 후에 외과의에 의해 전달되며 일반적으로 불리한 결과로 분류됩니다.

Aldrete 또는 QoR 척도와 같은 연구 도구는 초기 생리적 회복 또는 즉각적인 수술 전후 기간에 중점을 둡니다. 이러한 복구 점수는 복구율(시간 경과에 따른 변화)을 측정할 만큼 충분히 민감하지 않으며 반복 측정을 위해 설계되지 않았습니다. 그들은 또한 인지 회복 불량을 식별하는 데 부적절합니다.

2007년에 국제적인 마취 전문의와 신경심리학자 그룹이 새로운 회복 척도를 만들기 위해 자문 위원회를 구성했습니다. 목표는 수행하기 간단하지만 시간이 지남에 따라 여러 복구 영역의 변화를 감지할 수 있을 만큼 충분히 민감한 도구를 만드는 것이었습니다. 초기 검증 실험에는 700명 이상의 환자가 포함되었으며 이 작업은 Anesthesiology에 발표되었습니다. 이를 수술 후 품질 회복 척도(PostopQRS)라고 합니다. 회복의 6개 영역은 다음과 같습니다: 생리학적, 통각 수용성(통증 및 메스꺼움) 감정적(불안 및 우울증), 기능적 회복(일상 생활 활동 복귀), 인지 회복 및 만족도를 포함한 전반적인 환자 관점 영역. 기준 값을 제공하기 위해 수술 전에 척도를 완성한 다음 사용자 정의 간격으로 반복합니다. 후속 판별 검증 연구 중 일부에서 시점에는 마취 완료 후 15분, 40분, 1일 및 3일, 3개월(일반적으로 마지막 수술 자극 후로 정의됨)과 같은 초기 및 후기 측정이 포함되었습니다. 회복은 환자가 여전히 회복된 것으로 점수가 매겨지므로 기준선보다 약간 더 나빠질 수 있도록 허용되는 정상적인 성능 가변성을 허용하기 위해 허용 오차 요인이 포함되는 인지 영역을 제외하고 기준선 값 이상으로의 복귀로 광범위하게 정의됩니다. 반복되는 테스트는 학습 효과가 있는 경향이 있기 때문에 인지 영역은 병렬 형식을 사용하고 작은 학습만 나타났습니다.

PostopQRS 척도의 가장 중요한 이점 중 하나는 회복을 정량화하고 측정할 수 있다는 것입니다. 이를 통해 회복의 질을 개선하기 위한 임상 개입 개발이라는 명시적인 목적으로 다양한 개입을 비교할 수 있습니다. PostopQRS는 검사할 복구 프로세스를 제공하는 도구를 제공합니다. 복구의 여러 측면 또는 도메인에 대한 포괄적이고 민감한 평가를 제공하면서도 상대적으로 수행하기 쉬운 다른 도구는 존재하지 않습니다. 검증 연구가 수행되었으며 우수한 식별 능력을 보여줍니다(5-8). 웹 기반의 데이터 입력 시스템과 퇴원 후 전화를 사용하여 설문 조사를 수행할 수 있는 기능을 사용하여 사용이 용이합니다. 전화 설문조사는 PostopQRS를 사용한 대면 인터뷰와 동등한 것으로 나타났습니다. 또한 PostopQRS를 통해 사용자는 그룹 감사뿐만 아니라 개인에 대해 실시간으로 영향을 받는 복구 도메인을 식별하기 위해 드릴다운할 수 있습니다.

복강경 수술 후 회복의 질

대부분의 문헌은 다양한 수술 기술을 특정 합병증 또는 입원 기간을 목표로 하는 결과 측정과 비교합니다. 2차 종점으로 회복의 질 또는 삶의 질 측정을 포함하는 연구는 거의 없습니다. 그러나 sugammadex 사용과 관련된 잠재적 이점에 대해 주로 낮은 복강내 팽창 압력을 촉진하는 심부 신경근 차단(DNB)을 중심으로 한 몇 가지 연구가 있습니다. 대부분의 결과는 특히 퇴원 후 환자 중심 결과에 대한 데이터가 거의 없는 수술 조건과 관련됩니다. sugammadex의 포함은 DNB의 사용을 허용하기 위한 것이며, 대부분의 비교군(중등도 블록)은 네오스티그민으로 역전됩니다.

더 많은 환자가 낮은 복강 내압으로 DNB로 수술할 수 있고 수술 조건이 절대적인 것은 아니며 빈번한 교차가 있지만 DNB 환자에서 더 나은 것으로 평가되는 것으로 나타났습니다. 즉, 중등도 차단 및 낮은 압력을 갖는 환자가 있고, 마찬가지로 높은 팽창 압력을 요구하는 DNB를 갖는 환자가 있다. 환자 중심 결과에 대한 데이터는 DNB 후 통증과 메스꺼움 감소를 보여주지만 다른 회복 결과에 대한 이점에 대한 증거는 부족합니다. 이러한 데이터 부족은 DNB가 운영 조건 개선에 미미한 영향을 미치지만 복구 이점을 식별할 수 있는 데이터가 거의 없다는 리뷰 기사 및 사설에서 강조되었습니다.

Sugammadex는 심부 신경근 차단을 감소시키는 효과적인 약물입니다.

sugammadex가 rocuronium 또는 vecuronium으로 신경근 차단을 역전시키는 데 매우 효과적이라는 임상적 질문은 없습니다. 이는 18건의 무작위 시험이 포함된 코크란 리뷰의 주제였으며, 슈가마덱스가 차단 깊이에 독립적인 로쿠로늄 또는 베쿠로늄으로 차단을 역전시킬 수 있고 네오스티그민보다 우월함을 보여주었습니다. sugammadex의 이러한 측면은 추가 연구가 필요하지 않습니다. 이는 네오스티그민 역전과 비교하여 PACU에서 잔여 봉쇄의 낮은 발생률로 해석됩니다. sugammadex 사용의 "안전" 이점이 입증되었지만 이것이 반드시 더 나은 결과로 해석되는 것은 아닙니다. 그러나 Sugammadex는 심부 신경근 차단을 촉진하여 마취과 의사가 수술이 끝날 때까지 해당 차단을 계속하고 차단을 확실하게 되돌릴 수 있도록 하는 약물입니다. 이것은 네오스티그민 역전으로는 불가능합니다. 네오스티그민으로 블록을 안전하게 역전시키려면 최소 2 트위치의 4 카운트(또는 TOF 비율 > 0.7)까지 기다려야 하기 때문입니다.

Sugammadex는 단일 개입이 아닙니다.

단일 개입으로서의 슈가마덱스의 역할은 신경근 차단을 반전시키는 경우에만 적용할 수 있으며, 차단이 중등도이고 TOF 0.7이 달성되고 결과는 차단의 반전으로 제한됩니다.

sugammadex가 심부 근육 차단을 촉진하는 도구로 사용될 때 개입은 주로 sugammadex가 아닌 DNB입니다. DNB 역전을 위해 슈가마덱스와 네오스티그민을 비교하는 임의의 무작위 시험에서 네오스티그민 그룹에서 마취가 지속되는 추가 시간은 수술 후 결과에 혼란을 줄 것입니다. DNB를 역전시키기 위해 sugammadex와 neostigmine을 비교한 연구에서 neostigmine 그룹의 마취 시간은 sugammadex 그룹의 거의 두 배였습니다(47 vs 95분). 이렇게 마취 시간이 눈에 띄게 증가한 것은 TOF 비율이 0.9를 초과하고 안전한 발관을 촉진하는 데 걸리는 시간 때문이었습니다. 따라서 심부 신경근 차단의 문제를 검사하고 필요한 마취 기술에서 sugammadex를 분리하는 것은 불가능합니다.

수술 후 회복의 질을 평가할 때의 결과 및 교란 요인 수술 기법이나 다른 수술이 아닌 마취제가 수술 후 질 회복에 미치는 영향을 평가하는 데이터가 몇 개 있습니다. 복강경 수술을 위한 심부 신경근 차단의 사용 이상으로 다양한 마취제가 독립적으로 수술 후 회복의 질 변화에 기여할 가능성이 매우 높습니다.

가장 일반적으로 사용되는 두 가지 마취제는 프로포폴과 세보플루란입니다. 둘 다 상대적으로 단기간에 작용하는 약물이지만, 특히 마취가 더 오래 걸리고 병적 비만과 같은 환자 요인에 따라 상쇄가 다양합니다. Desflurane은 매우 단기간에 작용하는 휘발성 약제이며, 더 중요한 것은 비만이나 수술 시간과 같은 환자 요인과 무관한 고도로 예측 가능한 오프셋을 가지고 있습니다. 중등도의 신경근 차단 및 네오스티그민 역전을 받은 환자에서 데스플루란을 사용하면 세보플루란에 비해 명령에 대한 조기 반응과 반사된 기도 복귀를 유도합니다.

수사관 연구 그룹은 현재 다양한 마취 기술에 대한 연구를 수행하고 있습니다. 이전에 연구자들은 심장 수술을 받는 환자에서 데스플루란 대 프로포폴의 효과를 연구했으며, 수술 1주일 후에는 인지 기능 장애가 덜한 것으로 나타났지만 데스플루란으로 수술한 지 3개월 후에는 그렇지 않았습니다. 조사관은 최근 결론을 내렸지만 고관절 전치환술을 위한 척추 마취를 보완하기 위해 프로포폴 진정제 대 데스플루란 전신 마취를 조사하는 파일럿 연구를 발표하지는 않았습니다. 의미 있는 통계 분석을 하기에는 참가자 수가 너무 적지만 데스플루란 그룹에서 회복 개선 및 인지 회복 개선 경향이 있습니다(절대 차이 15% 및 OR 2.3). 그러나 흥미로운 점은 초기 차이는 무시할 수 있을 정도였으며, 추세는 수술 후 1개월 및 3개월에 발생했다는 것입니다.

이 연구에서 연구자들은 주로 DNB 역할의 효과를 조사하고 다양한 마취 기법으로 인한 교란 가능성을 줄이기 위해 최단 작용 마취 번들을 사용하도록 마취를 표준화하고 단시간 작용과 결합된 데스플루란을 사용할 것입니다. 최소 1시간 동안 부인과 수술 또는 복부 복강경 수술을 받는 환자의 아편제 및 복합 진통제.

임상적 의의

회복의 질은 매우 중요한 마취 분야에서 떠오르는 분야입니다. 대규모 결과 연구는 마취에서 매우 중요하지만 "사망률 및 이환율 연구"에서 회복의 질로 변화하는 초점이 있습니다. 그 이유는 사망률의 빈도가 매우 낮기 때문에 개입이 거의 없기 때문에 사망률이 더 줄어들고 어떤 경우에도 결과적으로 사망률이 있는 수술 및 마취의 개선을 입증하기 위해 매우 많은 수가 필요할 것입니다. 그러나 PostopQRS 및 임상 보고서에 대한 초기 데이터는 많은 환자에서 종종 회복의 질이 좋지 않음을 나타내지만 치료 마취의가 이를 식별하지 못합니다. 개별 환자, 마취 실습 및 지역 사회(예: 안전한 직장 복귀 또는 운전)에 대한 의미가 있습니다.

깊은 신경근 블록을 제공하는 것이 품질 결과의 개선으로 이어진다면 sugammadex를 사용하여 블록을 역전시키는 것이 필수적입니다. 네오스티그민과 같은 약물에 의해 악화될 수 있는 이점(예: 인지 회복)이 있을 수 있으며 네오스티그민을 피하는 것이 회복을 개선하는 메커니즘일 수 있습니다. 유사한 오프셋 시간을 가진 약물의 결합은 회복의 질을 향상시킬 수 있습니다.