Tiefe neuromuskuläre Blockade für die laparoskopische Chirurgie (DEEPBLOCK)

Ziele

1. Um festzustellen, ob die Rate/Qualität der Genesung durch eine tiefe neuromuskuläre Blockade (DNB) und eine Aufhebung mit Sugammadex im Vergleich zu einer leichten/mäßigen neuromuskulären Blockade mit Aufhebung durch Neostigmin und einer Kombination mit Desfluran oder Sevofluran bei Patienten beeinflusst wird, die sich einer operativen gynäkologischen oder laparoskopischen Bauchoperation unterziehen mindestens 1 Stunde Dauer.

Hypothese

1. Die Technik der tiefen neuromuskulären Blockade und Aufhebung mit Sugammadex führt zu einer verbesserten Qualität der Genesung, einschließlich Kognition, im Vergleich zur derzeitigen Standardbehandlungstechnik mit leichter/mäßiger neuromuskulärer Blockade, die mit Neostigmin rückgängig gemacht wird, bei Patienten, die sich mindestens einer operativen gynäkologischen oder abdominalen laparoskopischen Operation unterziehen 1 Stunde Dauer.

Hintergrund:

Bedeutung und Bewertung der Erholungsqualität

Die Genesung nach einer Vollnarkose ist ein komplexes Thema, das durch die Art der Operation, Entzündungen, verschiedene Anästhesiemittel und -techniken, Komorbiditäten des Patienten und die unterschiedliche Wahrnehmung von Patienten und Ärzten darüber, was eine gute Genesung ausmacht, verwechselt wird.

Erholung ist keine einzelne Einheit, sondern umfasst viele Aspekte oder Bereiche wie physiologische Erholung, Schmerz und Übelkeit, Emotion und Stimmung, Rückkehr zu normalen Lebens- oder Arbeitsaktivitäten und kognitive Funktion. Es ist eine Größe, die schwer zu quantifizieren ist, was dann eine systematische Untersuchung erschwert. Für Anästhesisten wird eine schlechte Genesung oft Tage oder Wochen nach dem Ereignis vom Chirurgen mitgeteilt und normalerweise als negatives Ergebnis kategorisiert.

Forschungsinstrumente wie die Aldrete- oder die QoR-Skala konzentrieren sich auf die frühe physiologische Erholung oder die unmittelbare perioperative Phase. Diese Erholungswerte sind nicht empfindlich genug, um die Erholungsrate (Änderung im Laufe der Zeit) zu messen, und wurden nicht für wiederholte Messungen entwickelt. Sie sind auch unzureichend, um eine schlechte kognitive Erholung zu identifizieren.

Im Jahr 2007 gründete eine internationale Gruppe von Anästhesisten und Neuropsychologen einen Beirat, um eine neue Qualitätsskala für die Genesung zu erstellen. Das Ziel bestand darin, ein Tool zu entwickeln, das einfach durchzuführen, aber empfindlich genug ist, um Veränderungen in mehreren Bereichen der Wiederherstellung im Laufe der Zeit zu erkennen. Das anfängliche Validierungsexperiment umfasste über 700 Patienten, und diese Arbeit wurde in Anesthesiology veröffentlicht. Sie wird Postoperative Quality Recovery Scale (PostopQRS) genannt. Sechs Bereiche der Genesung werden identifiziert: physiologische, nozizeptive (Schmerz und Übelkeit), emotionale (Angst und Depression), funktionelle Erholung (Wiederaufnahme der Aktivitäten des täglichen Lebens), kognitive Erholung und ein Bereich aus der Gesamtperspektive des Patienten, einschließlich Zufriedenheit. Die Skala wird vor der Operation ausgefüllt, um Ausgangswerte bereitzustellen, und dann in benutzerdefinierten Intervallen wiederholt. Aus einigen der nachfolgenden Diskriminanz-Validierungsstudien haben Zeitpunkte frühe und späte Messungen wie 15 Minuten, 40 Minuten, 1 und 3 Tage und 3 Monate nach Abschluss der Anästhesie (typischerweise definiert als nach der letzten chirurgischen Stimulation) enthalten. Erholung wird allgemein als Rückkehr zu den Ausgangswerten oder besser definiert, mit Ausnahme des kognitiven Bereichs, in dem ein Toleranzfaktor enthalten ist, um eine normale Leistungsvariabilität zu berücksichtigen, so dass Patienten eine etwas schlechtere Leistung als die Ausgangswerte erbringen dürfen, wenn sie dennoch als erholt bewertet werden. Da wiederholte Tests tendenziell einen Lerneffekt haben, verwendet der kognitive Bereich parallele Formen, und es wurde nur ein geringer Lerneffekt gezeigt.

Einer der wichtigsten Vorteile der PostopQRS-Skala besteht darin, dass sie die Quantifizierung und Messung der Erholung ermöglicht. Dies ermöglicht den Vergleich verschiedener Interventionen mit dem ausdrücklichen Ziel, klinische Interventionen zur Verbesserung der Genesungsqualität zu entwickeln. Das PostopQRS bietet ein Werkzeug, um den zu untersuchenden Genesungsprozess bereitzustellen. Es gibt keine anderen Tools, die eine umfassende, sensible Bewertung der verschiedenen Aspekte oder Bereiche der Wiederherstellung bieten und dennoch relativ einfach durchzuführen sind. Validierungsstudien wurden durchgeführt und zeigen eine gute Unterscheidungsfähigkeit (5-8). Die Benutzerfreundlichkeit wird durch die Verwendung eines webbasierten Dateneingabesystems und die Möglichkeit, Umfragen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus per Telefon durchzuführen, erleichtert. Es hat sich gezeigt, dass telefonische Befragungen mit PostopQRS gleichwertig zu persönlichen Interviews sind. Darüber hinaus ermöglicht PostopQRS Benutzern, in Echtzeit zu ermitteln, welche Wiederherstellungsdomäne betroffen ist, sowie für Gruppenprüfungen.

Genesungsqualität nach operativer Laparoskopie

Der Großteil der Literatur vergleicht verschiedene Operationstechniken mit Ergebnismessungen, die auf spezifische Komplikationen oder die Aufenthaltsdauer abzielen. Nur wenige Studien beinhalten Maßnahmen zur Erholungsqualität oder Lebensqualität als sekundäre Endpunkte. Was die potenziellen Vorteile im Zusammenhang mit der Anwendung von Sugammadex betrifft, gibt es jedoch einige Studien, die sich hauptsächlich auf die tiefe neuromuskuläre Blockade (DNB) konzentrieren, die einen niedrigen intraabdominellen Inflationsdruck ermöglicht. Die meisten Ergebnisse beziehen sich auf operative Bedingungen mit wenigen Daten zu patientenzentrierten Ergebnissen, insbesondere nach der Entlassung. Die Einbeziehung von Sugammadex soll die Verwendung von DNB ermöglichen, und die meisten Vergleichsgruppen (mit mäßiger Blockade) werden mit Neostigmin umgekehrt.

Es hat sich gezeigt, dass mit DNB mehr Patienten mit niedrigem intraabdominellen Druck operiert werden können und dass die OP-Bedingungen bei mehr Patienten mit DNB besser bewertet werden, wenn auch nicht absolut und mit häufigen Überkreuzungen. Das heißt, es gibt Patienten mit mäßiger Blockade und niedrigem Druck und gleichermaßen Patienten mit DNB, die einen hohen Inflationsdruck benötigen. Die sehr wenigen Daten zu patientenzentrierten Endpunkten zeigen weniger Schmerzen und Übelkeit nach DNB, aber keinen Beleg für einen Nutzen für andere Genesungsergebnisse. Dieser Mangel an Daten wurde in Übersichtsartikeln und Leitartikeln betont, dass DNB mit einer bescheidenen Wirkung auf die Verbesserung der Betriebsbedingungen verbunden ist, aber nur sehr wenige Daten zur Identifizierung von Rückgewinnungsvorteilen.

Sugammadex ist ein wirksames Medikament zur Reduzierung tiefer neuromuskulärer Blockaden

Es besteht kein klinischer Zweifel daran, dass Sugammadex bei der Aufhebung einer neuromuskulären Blockade mit Rocuronium oder Vecuronium hochwirksam ist. Dies war Gegenstand eines Cochrane-Reviews, der 18 randomisierte Studien umfasste und zeigte, dass Sugammadex eine Blockade mit Rocuronium oder Vecuronium unabhängig von der Blockadetiefe aufheben kann und gegenüber Neostigmin überlegen ist. Dieser Aspekt von Sugammadex erfordert keine weitere Untersuchung. Dies führt zu einer geringen Inzidenz einer Restblockade in der PACU im Vergleich zur Umkehrung durch Neostigmin. Der "Sicherheitsvorteil" der Verwendung von Sugammadex wurde nachgewiesen, dies führt jedoch nicht unbedingt zu besseren Ergebnissen. Sugammadex ist jedoch ein Medikament, das eine tiefe neuromuskuläre Blockade erleichtert, sodass der Anästhesist diese Blockade bis zum Ende der Operation fortsetzen und die Blockade zuverlässig aufheben kann. Dies ist mit Neostigmin-Umkehrung einfach nicht möglich, da man warten muss, bis ein Viererzug von mindestens 2 Zuckungen (oder TOF-Verhältnis > 0,7) gezählt wird, um den Block mit Neostigmin sicher umzukehren.

Sugammadex ist keine einmalige Intervention

Die Rolle von Sugammadex als Einzelintervention kann nur angewendet werden, wenn eine neuromuskuläre Blockade aufgehoben wird, wenn die Blockade moderat ist und eine TOF von 0,7 erreicht wird, wobei das Ergebnis auf die Aufhebung der Blockade beschränkt ist.

Wenn Sugammadex als Mittel zur Erleichterung einer tiefen Muskelblockade verwendet wird, ist die Intervention hauptsächlich die DNB und nicht Sugammadex. In jeder randomisierten Studie, in der Sugammadex mit Neostigmin zur Aufhebung von DNB verglichen wird, wird die zusätzliche Zeit, die die Anästhesie in der Neostigmin-Gruppe fortgesetzt wird, ein Störfaktor für die postoperativen Ergebnisse sein. In einer Studie, in der Sugammadex vs. Neostigmin mit reversem DNB verglichen wurde, war die Anästhesiezeit in der Neostigmin-Gruppe fast doppelt so lang wie in der Sugammadex-Gruppe (47 vs. 95 Minuten). Diese deutlich verlängerte Anästhesiedauer war auf die Zeit zurückzuführen, die benötigt wurde, bis das TOF-Verhältnis 0,9 überstieg und eine sichere Extubation ermöglichte. Es ist daher nicht möglich, das Problem der tiefen neuromuskulären Blockade zu untersuchen und Sugammadex von der erforderlichen Anästhesietechnik abzukoppeln.

Ergebnisse und Störfaktoren bei der Beurteilung der postoperativen Erholungsqualität Es gibt einige wenige Daten, die den Einfluss von Anästhetika auf die postoperative Erholungsqualität im Vergleich zu chirurgischen Techniken oder verschiedenen Operationen bewerten. Es ist sehr wahrscheinlich, dass verschiedene Anästhetika unabhängig voneinander zu Veränderungen in der postoperativen Erholungsqualität beitragen können, und zwar über die Verwendung einer tiefen neuromuskulären Blockade für die laparoskopische Operation hinaus.

Die beiden am häufigsten verwendeten Anästhetika sind Propofol und Sevofluran. Beide sind relativ kurz wirkende Medikamente, haben aber eine große Schwankungsbreite des Offsets, insbesondere bei länger andauernder Anästhesie und Patientenfaktoren wie krankhafter Fettleibigkeit. Desfluran ist ein flüchtiger Wirkstoff, der sehr kurz wirkt und, was noch wichtiger ist, einen gut vorhersagbaren Offset hat, der von Patientenfaktoren wie Fettleibigkeit oder der Operationsdauer unabhängig ist. Bei Patienten, die eine moderate neuromuskuläre Blockade und Aufhebung mit Neostigmin erhielten, führte die Anwendung von Desfluran im Vergleich zu Sevofluran zu einer früheren Reaktion auf die Befehlsgabe und zu einer reflektorischen Rückkehr der Atemwege.

Die Forschergruppe forscht derzeit an verschiedenen Anästhesietechniken. Zuvor untersuchten die Forscher die Wirkung von Desfluran im Vergleich zu Propofol bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterzogen, und zeigten eine Woche nach der Operation weniger kognitive Dysfunktion, aber nicht drei Monate nach der Operation mit Desfluran. Die Forscher haben kürzlich eine Pilotstudie abgeschlossen, aber nicht veröffentlicht, in der Propofol-Sedierung im Vergleich zu Desfluran-Allgemeinanästhesie zur Ergänzung der Spinalanästhesie bei totalem Hüftgelenkersatz untersucht wurde. Die Teilnehmerzahlen sind für eine aussagekräftige statistische Analyse zu klein, aber es gibt einen Trend zu einer verbesserten Erholung und einer besseren kognitiven Erholung in der Desfluran-Gruppe (absoluter Unterschied 15 % und OR 2,3). Interessant ist jedoch, dass die frühen Unterschiede vernachlässigbar waren und der Trend 1 Monat und 3 Monate nach der Operation auftrat.

In dieser Studie möchten die Forscher in erster Linie die Wirkung der Rolle von DNB untersuchen, und um das Potenzial für Verwechslungen durch verschiedene Anästhesietechniken zu verringern, werden wir das Anästhetikum standardisieren, um das am kürzesten wirkende Anästhesiebündel zu verwenden, und Desfluran in Verbindung mit kurz wirkendem verwenden Opiate und multimodale Analgesie bei Patienten, die sich einem operativen gynäkologischen oder abdominalen laparoskopischen Eingriff von mindestens 1 Stunde Dauer unterziehen.

Klinische Bedeutung

Die Erholungsqualität ist ein aufstrebendes Gebiet innerhalb der Anästhesie von großer Bedeutung. Obwohl große Outcome-Studien in der Anästhesie sehr wichtig sind, gibt es einen wechselnden Fokus von "Mortalitäts- und Morbiditätsstudien" auf die Qualität der Genesung. Der Grund dafür ist, dass die Sterblichkeitshäufigkeit jetzt sehr gering ist, was zur Folge hat, dass nur wenige Eingriffe die Sterblichkeit weiter reduzieren werden und auf jeden Fall sehr viele Menschen erforderlich sein werden, um Verbesserungen in der Chirurgie und Anästhesie mit der daraus resultierenden Sterblichkeit nachzuweisen. Frühe Daten zum PostopQRS sowie klinische Berichte weisen jedoch darauf hin, dass die Qualität der Genesung bei vielen Patienten oft schlecht ist, und dennoch werden diese vom behandelnden Anästhesisten nicht erkannt. Es gibt Implikationen für den einzelnen Patienten, für die Anästhesiepraxis und für die Gemeinschaft (z. B. sichere Rückkehr zur Arbeit oder zum Autofahren).

Wenn eine tiefe neuromuskuläre Blockade zu qualitativ besseren Ergebnissen führt, ist es wichtig, Sugammadex zu verwenden, um die Blockade umzukehren. Es kann Vorteile geben (z. B. kognitive Erholung), die durch Medikamente wie Neostigmin verschlechtert werden können, und die Vermeidung von Neostigmin kann ein Mechanismus zur Verbesserung der Erholung sein. Die Kopplung von Arzneimitteln mit ähnlichen Offset-Zeiten kann weiter zu einer verbesserten Erholungsqualität führen.