Bloc neuromusculaire profond pour la chirurgie laparoscopique (DEEPBLOCK)

Objectifs

1. Déterminer si le taux/la qualité de la récupération est affecté par un bloc neuromusculaire profond (DNB) et son inversion avec le sugammadex par rapport à un bloc neuromusculaire léger/modéré inversé avec la néostigmine et associé au desflurane ou au sévoflurane chez les patients subissant une chirurgie laparoscopique abdominale ou gynécologique opératoire d'au durée d'au moins 1 heure.

Hypothèse

1. La technique de bloc neuromusculaire profond et d'inversion avec le sugammadex se traduira par une amélioration de la qualité de la récupération, y compris la cognition, par rapport à la technique de soins standard actuelle utilisant un bloc neuromusculaire léger/modéré inversé avec la néostigmine chez les patients subissant une chirurgie laparoscopique abdominale ou gynécologique opératoire d'au moins Durée 1h.

Fond:

Importance et évaluation de la qualité de la récupération

La récupération après une anesthésie générale est une question complexe compliquée par le type de chirurgie, l'inflammation, les différents médicaments et techniques anesthésiques, les comorbidités des patients et les différentes perceptions des patients et des cliniciens de ce qui constitue une bonne récupération.

La récupération n'est pas une entité unique mais couvre plutôt de nombreux aspects ou domaines tels que la récupération physiologique, la douleur et les nausées, l'émotion et l'humeur, le retour à la vie normale ou aux activités professionnelles et la fonction cognitive. C'est une entité difficilement quantifiable, ce qui rend alors difficile son étude systématique. Pour les anesthésistes, une mauvaise récupération est souvent relayée par le chirurgien des jours ou des semaines après l'événement, et elle est généralement classée comme un résultat indésirable.

Des outils de recherche tels que les échelles Aldrete ou QoR, portent sur la récupération physiologique précoce, ou la période périopératoire immédiate. Ces scores de récupération ne sont pas suffisamment sensibles pour mesurer le taux de récupération (changement dans le temps) et n'ont pas été conçus pour des mesures répétées. Ils sont également insuffisants pour identifier une mauvaise récupération cognitive.

En 2007, un groupe international d'anesthésistes et de neuropsychologues a formé un conseil consultatif pour créer une nouvelle échelle de qualité de récupération. L'objectif était de produire un outil simple à réaliser, mais suffisamment sensible pour détecter les changements dans plusieurs domaines de récupération au fil du temps. L'expérience de validation initiale comprenait plus de 700 patients, et ce travail a été publié dans Anesthesiology. C'est ce qu'on appelle l'échelle de récupération de la qualité postopératoire (PostopQRS). Six domaines de récupération sont identifiés : physiologique, nociceptif (douleurs et nausées) émotif (anxiété et dépression), récupération fonctionnelle (retour des activités de la vie quotidienne), récupération cognitive, et un domaine de perspective globale du patient incluant la satisfaction. L'échelle est complétée avant la chirurgie pour fournir des valeurs de base, puis répétée à des intervalles définis par l'utilisateur. À partir de certaines des études de validation discriminantes ultérieures, les points temporels ont inclus des mesures précoces et tardives telles que 15 minutes, 40 minutes, 1 et 3 jours et 3 mois après la fin de l'anesthésie (généralement définie comme après la dernière stimulation chirurgicale). La récupération est généralement définie comme un retour aux valeurs de référence ou mieux, sauf pour le domaine cognitif où un facteur de tolérance est inclus pour permettre une variabilité de performance normale, de sorte que les patients sont autorisés à avoir des performances un peu moins bonnes que la valeur de référence tout en étant toujours notés comme récupérés. Parce que les tests répétés ont tendance à avoir un effet d'apprentissage, le domaine cognitif utilise des formes parallèles, et seul un petit apprentissage a été démontré.

L'un des avantages les plus importants de l'échelle PostopQRS est qu'elle permet de quantifier et de mesurer la récupération. Cela permet de comparer différentes interventions dans le but exprès de développer des interventions cliniques pour améliorer la qualité de la récupération. Le PostopQRS offre un outil pour fournir le processus de récupération à examiner. Il n'existe pas d'autres outils qui fournissent une évaluation complète et sensible des multiples aspects ou domaines du rétablissement, et ils sont pourtant relativement simples à réaliser. Des études de validation ont été réalisées et montrent une bonne capacité discriminative (5-8). La facilité d'utilisation est facilitée par l'utilisation d'un système de saisie de données basé sur le Web et la possibilité d'utiliser le téléphone pour mener des enquêtes après la sortie de l'hôpital. L'enquête téléphonique s'est avérée équivalente à des entretiens en face à face utilisant le PostopQRS. De plus, le PostopQRS permet aux utilisateurs d'explorer pour identifier quel domaine de récupération est affecté pour les individus en temps réel ainsi que pour l'audit de groupe.

Qualité de récupération après laparoscopie opératoire

La majorité de la littérature compare différentes techniques opératoires avec des mesures de résultats visant des complications spécifiques ou la durée du séjour. Peu d'études incluent des mesures de la qualité de la récupération ou de la qualité de vie comme critères d'évaluation secondaires. Cependant, pour les avantages potentiels liés à l'utilisation du sugammadex, il existe quelques études principalement centrées sur le bloc neuromusculaire profond (DNB) facilitant les faibles pressions de gonflage intra-abdominales. La plupart des résultats concernent les conditions opératoires avec peu de données sur les résultats centrés sur le patient, en particulier après la sortie. L'inclusion de sugammadex est de permettre l'utilisation de DNB, et la plupart des groupes comparatifs (de bloc modéré) sont inversés avec la néostigmine.

Il a été démontré que plus de patients peuvent être opérés avec une faible pression intra-abdominale avec DNB, et que les conditions opératoires sont jugées meilleures chez plus de patients avec DNB, bien que ce ne soit pas absolu et qu'il y ait des croisements fréquents. C'est-à-dire qu'il existe des patients avec un bloc modéré et une pression basse, et également des patients avec un DNB nécessitant des pressions de gonflage élevées. Les très rares données sur les résultats centrés sur le patient montrent une réduction de la douleur et des nausées après le DNB, mais le manque de preuves d'un bénéfice pour les autres résultats de récupération. Cette rareté de données a été soulignée par des articles de synthèse et des éditoriaux selon lesquels le DNB est associé à un effet modeste sur l'amélioration des conditions de fonctionnement, mais très peu de données pour identifier les avantages de la récupération.

Le sugammadex est un médicament efficace pour réduire le blocage neuromusculaire profond

Il ne fait aucun doute sur le plan clinique que le sugammadex est très efficace pour inverser le blocage neuromusculaire avec le rocuronium ou le vécuronium. Cela a fait l'objet d'une revue Cochrane qui comprenait 18 essais randomisés, montrant que le sugammadex peut inverser le blocage avec le rocuronium ou le vécuronium indépendamment de la profondeur du blocage et de la supériorité sur la néostigmine. Cet aspect du sugammadex ne nécessite pas d'étude plus approfondie. Cela se traduit par une faible incidence de blocage résiduel dans la PACU par rapport à l'inversion de la néostigmine. L'avantage de « sécurité » de l'utilisation du sugammadex a été prouvé, mais cela ne se traduit pas nécessairement par de meilleurs résultats. Le sugammadex, cependant, est un médicament permettant de faciliter le blocage neuromusculaire profond, permettant à l'anesthésiste de poursuivre ce blocage jusqu'à la fin de la chirurgie et d'inverser le blocage de manière fiable. Ce n'est tout simplement pas possible avec l'inversion de la néostigmine, car il faut attendre qu'un train de quatre compte au moins 2 contractions (ou rapport TOF> 0,7) pour inverser en toute sécurité le bloc avec la néostigmine.

Sugammadex n'est pas une intervention unique

Le rôle du sugammadex en tant qu'intervention unique ne peut être appliqué que lors de l'inversion du bloc neuromusculaire, lorsque le bloc est modéré et qu'un TOF de 0,7 est atteint, le résultat étant limité à l'inversion du blocus.

Lorsque le sugammadex est utilisé comme outil pour faciliter le bloc musculaire profond, l'intervention est principalement le DNB plutôt que le sugammadex. Dans tout essai randomisé comparant le sugammadex à la néostigmine pour l'inversion du DNB, le temps supplémentaire pendant lequel l'anesthésie est poursuivie dans le groupe néostigmine sera un facteur de confusion sur les résultats postopératoires. Dans une étude comparant le sugammadex à la néostigmine pour inverser le DNB, le temps d'anesthésie dans le groupe néostigmine était presque le double de celui du groupe sugammadex (47 contre 95 min). Cette durée d'anesthésie nettement accrue était due au temps nécessaire pour que le rapport TOF dépasse 0,9 et facilite l'extubation en toute sécurité. Il n'est donc pas possible d'aborder la question du bloc neuromusculaire profond et de dissocier le sugammadex de la technique d'anesthésie requise.

Résultats et facteurs de confusion lors de l'évaluation de la qualité postopératoire de la récupération Il existe quelques données évaluant l'impact des médicaments anesthésiques plutôt que des techniques chirurgicales ou des différentes opérations sur la qualité postopératoire de la récupération. Il est très probable que différents médicaments anesthésiques puissent indépendamment contribuer à des changements dans la qualité de la récupération postopératoire, au-delà de l'utilisation du bloc neuromusculaire profond pour la chirurgie laparoscopique.

Les deux médicaments anesthésiques les plus couramment utilisés sont le propofol et le sévoflurane. Les deux sont des médicaments à action relativement courte, mais ont une grande variation de décalage, en particulier avec une anesthésie plus prolongée, et des facteurs liés au patient tels que l'obésité morbide. Le desflurane est un agent volatil à très courte durée d'action et, surtout, à décalage hautement prévisible, indépendant des facteurs du patient tels que l'obésité ou de la durée de l'opération. Chez les patients recevant un bloc neuromusculaire modéré et une inversion avec la néostigmine, l'utilisation du desflurane a entraîné une réponse plus précoce à la commande et au retour des voies respiratoires réflexes par rapport au sévoflurane.

Le groupe de recherche des enquêteurs mène actuellement des recherches sur différentes techniques d'anesthésie. Auparavant, les chercheurs ont étudié l'effet du desflurane par rapport au propofol chez des patients subissant une chirurgie cardiaque et ont montré moins de dysfonctionnement cognitif une semaine après la chirurgie mais pas trois mois après la chirurgie avec le desflurane. Les chercheurs ont récemment conclu, mais pas publié, une étude pilote portant sur la sédation au propofol par rapport à l'anesthésie générale au desflurane pour compléter la rachianesthésie dans le cadre d'une arthroplastie totale de la hanche. Le nombre de participants est trop petit pour une analyse statistique significative, mais il y a une tendance vers une meilleure récupération et une meilleure récupération cognitive dans le groupe desflurane (différence absolue 15 % et OR 2,3). Ce qui est intéressant, cependant, c'est que les premières différences étaient négligeables et que la tendance s'est produite à 1 mois et 3 mois après la chirurgie.

Dans cette étude, les chercheurs souhaitent principalement étudier l'effet du rôle du DNB, et pour réduire le potentiel de confusion de différentes techniques d'anesthésie, nous standardiserons l'anesthésique pour utiliser le faisceau d'anesthésique à action la plus courte et utiliserons du desflurane couplé à une courte durée d'action. opiacés et analgésie multimodale chez les patients subissant une chirurgie opératoire gynécologique ou laparoscopique abdominale d'une durée d'au moins 1 heure.

Signification clinique

La qualité de la récupération est un domaine émergent au sein de l'anesthésie d'une grande importance. Bien que les grandes études de résultats soient très importantes en anesthésie, l'accent est mis sur les « études de mortalité et de morbidité » pour se concentrer sur la qualité de la récupération. La raison en est que la fréquence de la mortalité est désormais très faible, de sorte que peu d'interventions réduiront davantage la mortalité et, en tout état de cause, un très grand nombre sera nécessaire pour démontrer toute amélioration de la chirurgie et de l'anesthésie avec la mortalité comme résultat. Cependant, les premières données sur le PostopQRS ainsi que les rapports cliniques indiquent que la qualité de la récupération est souvent médiocre chez de nombreux patients, et pourtant ceux-ci ne sont pas identifiés par l'anesthésiste traitant. Il y a des implications pour le patient individuel, pour la pratique de l'anesthésie et pour la communauté (comme le retour au travail en toute sécurité ou la conduite automobile).

Si la fourniture d'un bloc neuromusculaire profond conduit à une amélioration des résultats de qualité, il est alors essentiel d'utiliser le sugammadex pour inverser le bloc. Il peut y avoir des avantages (tels que la récupération cognitive) qui peuvent être aggravés par des médicaments tels que la néostigmine et l'évitement de la néostigmine peut être un mécanisme d'amélioration de la récupération. Le couplage de médicaments avec des temps de décalage similaires peut en outre conduire à une meilleure qualité de récupération.