Głęboka blokada nerwowo-mięśniowa w chirurgii laparoskopowej (DEEPBLOCK)

Cele

1. Określenie, czy na szybkość/jakość powrotu do zdrowia ma wpływ głęboki blok nerwowo-mięśniowy (DNB) i zniesienie za pomocą sugammadeksu w porównaniu z lekkim/umiarkowanym blokiem nerwowo-mięśniowym zniesionym za pomocą neostygminy i w skojarzeniu z desfluranem lub sewofluranem u pacjentek poddawanych operacyjnej operacji ginekologicznej lub chirurgii laparoskopowej jamy brzusznej w wieku co najmniej trwający co najmniej 1 godzinę.

Hipoteza

1. Technika głębokiego bloku nerwowo-mięśniowego i zniesienia za pomocą sugammadeksu spowoduje poprawę jakości powrotu do zdrowia, w tym zdolności poznawczych, w porównaniu z obecnym standardem techniki leczenia z zastosowaniem lekkiego/umiarkowanego bloku nerwowo-mięśniowego znoszonego za pomocą neostygminy u pacjentek poddawanych operacyjnej operacji ginekologicznej lub chirurgii laparoskopowej jamy brzusznej o długości co najmniej Czas trwania 1 godzina.

Tło:

Znaczenie i ocena jakości odzysku

Rekonwalescencja po znieczuleniu ogólnym jest złożonym zagadnieniem, na które wpływ ma rodzaj operacji, stan zapalny, różne leki i techniki anestezjologiczne, choroby współistniejące pacjenta oraz różne postrzeganie przez pacjentów i klinicystów tego, co stanowi dobry powrót do zdrowia.

Powrót do zdrowia nie jest pojedynczą jednostką, ale raczej obejmuje wiele aspektów lub domen, takich jak powrót do zdrowia fizjologicznego, ból i nudności, emocje i nastrój, powrót do normalnego życia lub aktywności zawodowej oraz funkcje poznawcze. Jest to byt trudny do oszacowania, co utrudnia systematyczne badanie. W przypadku anestezjologów słaby powrót do zdrowia jest często zgłaszany przez chirurga kilka dni lub tygodni po zdarzeniu i zwykle jest klasyfikowany jako wynik niepożądany.

Narzędzia badawcze, takie jak skale Aldrete czy QoR, koncentrują się na wczesnej rekonwalescencji fizjologicznej lub bezpośrednim okresie okołooperacyjnym. Te wyniki odzyskiwania nie są wystarczająco czułe, aby zmierzyć tempo odzyskiwania (zmiany w czasie) i nie zostały zaprojektowane do powtarzanych pomiarów. Są również niewystarczające do zidentyfikowania słabego powrotu do funkcji poznawczych.

W 2007 roku międzynarodowa grupa anestezjologów i neuropsychologów utworzyła radę doradczą w celu stworzenia nowej jakości skali powrotu do zdrowia. Celem było stworzenie narzędzia prostego w obsłudze, ale wystarczająco czułego, aby wykrywać zmiany w wielu domenach regeneracji w czasie. Wstępny eksperyment walidacyjny obejmował ponad 700 pacjentów, a ta praca została opublikowana w Anesthesiology. Nazywa się to Skalą Poprawy Jakości Pooperacyjnej (PostopQRS). Zidentyfikowano sześć domen powrotu do zdrowia: fizjologiczny, nocyceptywny (ból i nudności), emocjonalny (lęk i depresja), powrót funkcjonalny (powrót do codziennych czynności), powrót do funkcji poznawczych i ogólna domena perspektywy pacjenta, w tym satysfakcja. Skala jest wypełniana przed operacją w celu uzyskania wartości wyjściowych, a następnie powtarzana w odstępach czasu zdefiniowanych przez użytkownika. Z niektórych późniejszych badań walidacji różnicowej punkty czasowe obejmowały pomiary wczesne i późne, takie jak 15 minut, 40 minut, 1 i 3 dni oraz 3 miesiące po zakończeniu znieczulenia (zwykle definiowane jako po ostatniej stymulacji chirurgicznej). Powrót do zdrowia jest ogólnie definiowany jako powrót do wartości wyjściowych lub lepszych, z wyjątkiem domeny poznawczej, w której uwzględniono współczynnik tolerancji, aby umożliwić normalną zmienność wydajności, tak że pacjenci mogą osiągać wyniki nieco gorsze niż początkowe, a mimo to są oceniani jako wyzdrowieni. Ponieważ powtarzane testy mają zwykle efekt uczenia się, domena poznawcza wykorzystuje formy równoległe i wykazano tylko niewielką naukę.

Jedną z najważniejszych zalet skali PostopQRS jest to, że umożliwia ona kwantyfikację i pomiar powrotu do zdrowia. Umożliwia to porównywanie różnych interwencji z wyraźnym celem opracowania interwencji klinicznych w celu poprawy jakości powrotu do zdrowia. PostopQRS oferuje narzędzie umożliwiające zbadanie procesu odzyskiwania. Nie istnieją żadne inne narzędzia, które zapewniałyby kompleksową, czułą ocenę wielu aspektów lub dziedzin zdrowienia, a jednocześnie są stosunkowo proste do wykonania. Przeprowadzono badania walidacyjne, które wykazały dobrą zdolność dyskryminacyjną (5-8). Wygodę użytkowania zapewnia internetowy system wprowadzania danych oraz możliwość wykorzystania telefonu do przeprowadzania ankiet po wypisie ze szpitala. Wykazano, że ankieta telefoniczna jest równoważna z wywiadem osobistym przy użyciu PostopQRS. Co więcej, PostopQRS pozwala użytkownikom na drążenie w celu określenia, której domeny odzyskiwania dotyczy poszczególnych osób, w czasie rzeczywistym, a także na potrzeby audytu grupowego.

Jakość powrotu do zdrowia po laparoskopii operacyjnej

Większość piśmiennictwa porównuje różne techniki operacyjne z miarami wyników ukierunkowanymi na określone powikłania lub długość pobytu. Niewiele badań uwzględnia jakość powrotu do zdrowia lub pomiary jakości życia jako drugorzędowe punkty końcowe. Jednakże, jeśli chodzi o potencjalne korzyści związane ze stosowaniem sugammadeksu, istnieje kilka badań skupiających się głównie na głębokim bloku nerwowo-mięśniowym (DNB) ułatwiającym niskie ciśnienie w jamie brzusznej. Większość wyników odnosi się do warunków operacyjnych z niewielką ilością danych na temat wyników skoncentrowanych na pacjencie, zwłaszcza po wypisie. Włączenie sugammadeksu ma na celu umożliwienie zastosowania DNB, a większość grup porównawczych (z umiarkowanym blokiem) ulega odwróceniu za pomocą neostygminy.

Wykazano, że przy niskim ciśnieniu śródbrzusznym z DNB można operować więcej pacjentów, a warunki operacyjne są oceniane jako lepsze u większej liczby pacjentów z DNB, chociaż nie jest to absolutne i często dochodzi do krzyżowania. Oznacza to, że są pacjenci z umiarkowanym blokiem i niskim ciśnieniem, jak również pacjenci z DNB wymagającymi wysokiego ciśnienia inflacji. Bardzo nieliczne dane dotyczące wyników skoncentrowanych na pacjencie wskazują na zmniejszenie bólu i nudności po DNB, ale brakuje dowodów na korzyści dla innych wyników zdrowienia. Ten niedostatek danych został podkreślony w artykułach przeglądowych i artykułach redakcyjnych, że DNB wiąże się ze skromnym wpływem na poprawę warunków operacyjnych, ale bardzo mało danych, aby zidentyfikować korzyści z odzyskiwania.

Sugammadeks jest skutecznym lekiem zmniejszającym głęboką blokadę nerwowo-mięśniową

Nie ma wątpliwości klinicznych, że sugammadeks jest wysoce skuteczny w odwracaniu blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego za pomocą rokuronium lub wekuronium. Było to przedmiotem przeglądu Cochrane, który obejmował 18 badań z randomizacją, wykazujących, że sugammadeks może odwracać blokadę za pomocą rokuronium lub wekuronium, niezależnie od głębokości blokady i wyższości nad neostygminą. Ten aspekt sugammadeksu nie wymaga dalszych badań. Przekłada się to na niską częstość występowania blokady resztkowej w PACU w porównaniu z odwróceniem neostygminy. Udowodniono korzyści związane z „bezpieczeństwem” stosowania sugammadeksu, ale niekoniecznie przekłada się to na lepsze wyniki. Sugammadeks jest jednak lekiem ułatwiającym głęboką blokadę nerwowo-mięśniową, pozwalając anestezjologowi kontynuować tę blokadę do końca operacji i niezawodnie odwrócić blokadę. Nie jest to po prostu możliwe w przypadku odwrócenia neostygminy, ponieważ należy poczekać, aż ciąg czterech zliczy co najmniej 2 drgania (lub współczynnik TOF > 0,7), aby bezpiecznie odwrócić blok za pomocą neostygminy.

Sugammadex nie jest pojedynczą interwencją

Rola sugammadeksu jako pojedynczej interwencji może mieć zastosowanie tylko w przypadku odwrócenia bloku nerwowo-mięśniowego, gdy blok jest umiarkowany i uzyskano TOF 0,7, a wynik ogranicza się do zniesienia blokady.

Gdy sugammadeks jest stosowany jako narzędzie ułatwiające blokadę mięśni głębokich, interwencją jest przede wszystkim DNB, a nie sugammadeks. W każdym randomizowanym badaniu porównującym sugammadeks z neostygminą w celu odwrócenia DNB dodatkowy czas kontynuowania znieczulenia w grupie otrzymującej neostygminę będzie zakłócał wyniki pooperacyjne. W badaniu porównującym sugammadeks z neostygminą w celu odwrócenia DNB czas znieczulenia w grupie neostygminy był prawie dwukrotnie dłuższy niż w grupie sugammadeksu (47 vs 95 min). Ten znacznie wydłużony czas trwania znieczulenia wynikał z czasu potrzebnego do przekroczenia przez współczynnik TOF wartości 0,9 i umożliwienia bezpiecznej ekstubacji. Dlatego nie jest możliwe zbadanie problemu głębokiego bloku nerwowo-mięśniowego i uwolnienia sugammadeksu od wymaganej techniki znieczulenia.

Wyniki i czynniki zakłócające przy ocenie pooperacyjnej jakości powrotu do zdrowia Istnieje kilka danych oceniających wpływ leków znieczulających, a nie technik chirurgicznych lub różnych operacji na powrót do zdrowia po operacji. Jest bardzo prawdopodobne, że różne leki znieczulające mogą niezależnie przyczyniać się do zmian w pooperacyjnej jakości powrotu do zdrowia, wykraczając poza stosowanie głębokiej blokady nerwowo-mięśniowej w chirurgii laparoskopowej.

Dwa najczęściej stosowane leki znieczulające to propofol i sewofluran. Oba są stosunkowo krótko działającymi lekami, ale mają szerokie zróżnicowanie, zwłaszcza przy dłuższym znieczuleniu i czynnikach pacjenta, takich jak chorobliwa otyłość. Desfluran jest lotnym środkiem, który działa bardzo krótko i, co ważniejsze, ma wysoce przewidywalny offset, niezależny od czynników pacjenta, takich jak otyłość lub czas trwania operacji. U pacjentów otrzymujących umiarkowany blok nerwowo-mięśniowy i odwrócenie za pomocą neostygminy, zastosowanie desfluranu prowadziło do wcześniejszej odpowiedzi na polecenie i powrotu odruchu oskrzeli w porównaniu z sewofluranem.

Grupa badawcza badaczy prowadzi obecnie badania nad różnymi technikami anestezjologicznymi. Wcześniej badacze badali wpływ desfluranu w porównaniu z propofolem u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym i wykazali mniejszą dysfunkcję poznawczą tydzień po operacji, ale nie trzy miesiące po operacji desfluranem. Badacze niedawno zakończyli, ale nie opublikowali badania pilotażowego porównującego sedację propofolem w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym desfluranem jako uzupełnienie znieczulenia podpajęczynówkowego w przypadku całkowitej alloplastyki stawu biodrowego. Liczby uczestników są zbyt małe, aby przeprowadzić miarodajną analizę statystyczną, ale istnieje tendencja do poprawy powrotu do zdrowia i poprawy funkcji poznawczych w grupie desfluranu (różnica bezwzględna 15% i OR 2,3). Interesujące jest jednak to, że wczesne różnice były nieistotne, a trend występował po 1 miesiącu i 3 miesiącach po operacji.

W tym badaniu badacze chcą przede wszystkim zbadać wpływ roli DNB i aby zmniejszyć potencjalne zakłócenia wynikające z różnych technik anestezjologicznych, dokonamy standaryzacji środka znieczulającego, aby użyć zestawu znieczulającego o najkrótszym czasie działania i użyć desfluranu w połączeniu z krótko działającym opiatów i analgezji multimodalnej u pacjentek poddawanych operacyjnej operacji ginekologicznej lub laparoskopii jamy brzusznej trwającej co najmniej 1 godzinę.

Znaczenie kliniczne

Jakość powrotu do zdrowia to wyłaniająca się dziedzina anestezjologii o wielkim znaczeniu. Chociaż duże badania wyników są bardzo ważne w anestezjologii, zmienia się nacisk z „badań śmiertelności i zachorowalności” na jakość powrotu do zdrowia. Powodem jest to, że częstotliwość śmiertelności jest obecnie bardzo niska, w wyniku czego niewiele interwencji jeszcze bardziej zmniejszy śmiertelność, aw każdym razie bardzo duża liczba będzie potrzebna do wykazania jakiejkolwiek poprawy w chirurgii i anestezjologii ze śmiertelnością jako wynikiem. Jednak wczesne dane dotyczące PostopQRS oraz raporty kliniczne wskazują, że jakość powrotu do zdrowia u wielu pacjentów jest często niska, a mimo to anestezjolog prowadzący ich nie identyfikuje. Istnieją implikacje dla indywidualnego pacjenta, praktyki anestezjologicznej i społeczności (takie jak bezpieczny powrót do pracy lub prowadzenia pojazdu).

Jeśli zapewnienie głębokiej blokady nerwowo-mięśniowej prowadzi do poprawy jakości wyników, konieczne jest zastosowanie sugammadeksu w celu odwrócenia blokady. Mogą wystąpić korzyści (takie jak przywrócenie funkcji poznawczych), które mogą ulec pogorszeniu przez leki takie jak neostygmina, a unikanie neostygminy może być mechanizmem poprawiającym powrót do zdrowia. Łączenie leków o podobnych czasach przesunięcia może dalej prowadzić do poprawy jakości regeneracji.