Diep neuromusculair blok voor laparoscopische chirurgie (DEEPBLOCK)

Doelstellingen

1. Vaststellen of de snelheid/kwaliteit van het herstel wordt beïnvloed door een diepe neuromusculaire blokkade (DNB) en opheffing met sugammadex versus een lichte/matige neuromusculaire blokkade die wordt omgekeerd met neostigmine en paren met desfluraan of sevofluraan bij patiënten die een operatieve gynaecologische of abdominale laparoscopische operatie ondergaan van minstens minimale duur van 1 uur.

Hypothese

1. De techniek van diepe neuromusculaire blokkade en omkering met sugammadex zal resulteren in een verbeterde kwaliteit van herstel, inclusief cognitie, in vergelijking met de huidige standaardbehandelingstechniek waarbij lichte/matige neuromusculaire blokkade omgekeerd met neostigmine wordt gebruikt bij patiënten die een operatieve gynaecologische of abdominale laparoscopische operatie ondergaan van ten minste Duur van 1 uur.

Achtergrond:

Belang en beoordeling van de kwaliteit van herstel

Herstel na algemene anesthesie is een complexe kwestie die wordt verward door het type operatie, ontsteking, verschillende anesthetica en technieken, comorbiditeiten bij patiënten en verschillende percepties van patiënten en clinici over wat een goed herstel inhoudt.

Herstel is geen enkele entiteit, maar omvat veel aspecten of domeinen zoals fysiologisch herstel, pijn en misselijkheid, emotie en stemming, terugkeer naar het normale leven of werkactiviteiten, en cognitieve functie. Het is een entiteit die moeilijk te kwantificeren is, wat het vervolgens moeilijk maakt om op een systematische manier te bestuderen. Voor anesthesiologen wordt slecht herstel vaak dagen of weken na de gebeurtenis door de chirurg doorgegeven en wordt het meestal gecategoriseerd als een ongunstig resultaat.

Onderzoeksinstrumenten zoals de Aldrete- of de QoR-schalen richten zich op vroeg fysiologisch herstel of de onmiddellijke perioperatieve periode. Deze herstelscores zijn niet gevoelig genoeg om de snelheid van herstel (verandering in de tijd) te meten en zijn niet ontworpen voor herhaalde metingen. Ze zijn ook ontoereikend om slecht cognitief herstel te identificeren.

In 2007 vormde een internationale groep van anesthesiologen en neuropsychologen een adviesraad om een ​​nieuwe kwaliteit van herstelschaal te creëren. Het doel was om een ​​tool te maken die eenvoudig uit te voeren is, maar gevoelig genoeg om veranderingen in meerdere domeinen van herstel in de loop van de tijd te detecteren. Het eerste validatie-experiment omvatte meer dan 700 patiënten en dit werk is gepubliceerd in Anesthesiology. Het wordt de Postoperatieve Kwaliteitsherstelschaal (PostopQRS) genoemd. Er worden zes domeinen van herstel onderscheiden: fysiologisch, nociceptief (pijn en misselijkheid), emotioneel (angst en depressie), functioneel herstel (hervatting van activiteiten van het dagelijks leven), cognitief herstel en een algemeen patiëntperspectief, inclusief tevredenheid. De schaal wordt voorafgaand aan de operatie ingevuld om basiswaarden te leveren, en vervolgens herhaald met door de gebruiker gedefinieerde intervallen. Uit enkele van de daaropvolgende onderzoeken naar discriminantvalidatie bevatten tijdspunten vroege en late metingen zoals 15 minuten, 40 minuten, 1 en 3 dagen en 3 maanden na voltooiing van de anesthesie (meestal gedefinieerd als na de laatste chirurgische stimulatie). Herstel wordt grofweg gedefinieerd als terugkeer naar basiswaarden of beter, behalve voor het cognitieve domein waar een tolerantiefactor is opgenomen om normale prestatievariabiliteit mogelijk te maken, zodat patiënten iets slechter mogen presteren dan de basislijn omdat ze nog steeds als hersteld worden gescoord. Omdat herhaalde tests vaak een leereffect hebben, gebruikt het cognitieve domein parallelle vormen en is er slechts een klein leereffect aangetoond.

Een van de belangrijkste voordelen van de PostopQRS-schaal is dat herstel kan worden gekwantificeerd en gemeten. Dit maakt het mogelijk om verschillende interventies met elkaar te vergelijken met als uitdrukkelijk doel klinische interventies te ontwikkelen om de kwaliteit van herstel te verbeteren. De PostopQRS biedt een tool om het herstelproces te onderzoeken. Er bestaan ​​geen andere tools die een alomvattende, gevoelige beoordeling bieden van de verschillende aspecten of domeinen van herstel, en die toch relatief eenvoudig uit te voeren zijn. Validatiestudies zijn uitgevoerd en tonen een goed onderscheidend vermogen (5-8). Gebruiksgemak wordt vergemakkelijkt door het gebruik van een webgebaseerd gegevensinvoersysteem en de mogelijkheid om de telefoon te gebruiken om enquêtes uit te voeren na ontslag uit het ziekenhuis. Telefonisch onderzoek is gelijkwaardig gebleken aan face-to-face interviews met behulp van de PostopQRS. Verder stelt de PostopQRS gebruikers in staat om in te zoomen om te identificeren welk hersteldomein wordt beïnvloed voor zowel individuen in realtime als voor groepsaudit.

Kwaliteit van herstel na operatieve laparoscopie

In de meeste literatuur worden verschillende operatietechnieken vergeleken met uitkomstmaten gericht op specifieke complicaties of opnameduur. Er zijn maar weinig studies die metingen van de kwaliteit van herstel of kwaliteit van leven als secundaire eindpunten opnemen. Voor mogelijke voordelen met betrekking tot het gebruik van sugammadex zijn er echter enkele onderzoeken die voornamelijk gericht zijn op een diep neuromusculair blok (DNB) dat een lage intra-abdominale inflatiedruk mogelijk maakt. De meeste uitkomsten hebben betrekking op operatieve omstandigheden met weinig gegevens over patiëntgerichte uitkomsten, vooral na ontslag. De opname van sugammadex is om het gebruik van DNB mogelijk te maken, en de meeste vergelijkende groepen (van matige blok) worden omgekeerd met neostigmine.

Het is aangetoond dat met DNB meer patiënten kunnen worden geopereerd met een lage intra-abdominale druk, en dat operatieve omstandigheden bij meer patiënten met DNB als beter worden beoordeeld, hoewel dit niet absoluut is en er frequente cross-overs zijn. Dat wil zeggen, er zijn patiënten met een matige blokkade en lage druk, en ook patiënten met DNB die een hoge inflatiedruk nodig hebben. De zeer weinige gegevens over patiëntgerichte uitkomsten tonen verminderde pijn en misselijkheid na DNB, maar gebrek aan bewijs van voordeel voor andere herstelresultaten. Dit gebrek aan gegevens wordt benadrukt door overzichtsartikelen en hoofdartikelen dat DNB wordt geassocieerd met een bescheiden effect op het verbeteren van de bedrijfsomstandigheden, maar zeer weinig gegevens om herstelvoordelen te identificeren.

Sugammadex is een effectief medicijn om diepe neuromusculaire blokkades te verminderen

Er is geen klinische twijfel dat sugammadex zeer effectief is bij het opheffen van neuromusculaire blokkade met rocuronium of vecuronium. Dit is het onderwerp geweest van een Cochrane-review die 18 gerandomiseerde onderzoeken omvatte, waaruit bleek dat sugammadex blokkade kan omkeren met rocuronium of vecuronium, onafhankelijk van de diepte van het blok, en superieur aan neostigmine. Dit aspect van sugammadex behoeft geen verder onderzoek. Dit vertaalt zich in een lage incidentie van resterende blokkade in de PACU in vergelijking met neostigmine-omkering. Het "veiligheids" voordeel van het gebruik van sugammadex is bewezen, maar dit vertaalt zich niet noodzakelijkerwijs in betere resultaten. Sugammadex is echter een medicijn dat een diepe neuromusculaire blokkade mogelijk maakt, waardoor de anesthesioloog die blokkade kan voortzetten tot het einde van de operatie en de blokkade op betrouwbare wijze kan omkeren. Dit is gewoon niet mogelijk met neostigmine-omkering, aangezien men moet wachten tot een reeks van vier ten minste 2 spiertrekkingen telt (of TOF-ratio > 0,7) om de blokkade veilig om te keren met neostigmine.

Sugammadex is geen enkele ingreep

De rol van sugammadex als een enkele interventie kan alleen worden toegepast bij het opheffen van de neuromusculaire blokkade, wanneer de blokkade matig is en een TOF 0,7 wordt bereikt, waarbij het resultaat beperkt is tot het opheffen van de blokkade.

Wanneer sugammadex wordt gebruikt als een hulpmiddel om diepe spierblokkades te vergemakkelijken, is de interventie voornamelijk de DNB in ​​plaats van sugammadex. In elk gerandomiseerd onderzoek waarin sugammadex wordt vergeleken met neostigmine voor het omkeren van DNB, zal de extra tijd dat de anesthesie wordt voortgezet in de neostigmine-groep een confounder zijn voor de postoperatieve resultaten. In een studie waarin sugammadex versus neostigmine werd vergeleken om DNB om te keren, was de anesthesietijd in de neostigmine-groep bijna het dubbele van die in de sugammadex-groep (47 versus 95 min). Deze aanzienlijk langere anesthesieduur was te wijten aan de tijd die nodig was om de TOF-ratio boven de 0,9 te brengen en veilige extubatie mogelijk te maken. Het is daarom niet mogelijk om het probleem van de diepe neuromusculaire blokkade te onderzoeken en sugammadex los te koppelen van de vereiste anesthesietechniek.

Uitkomsten en confounders bij het beoordelen van de postoperatieve kwaliteit van herstel Er zijn enkele gegevens die de impact beoordelen van anesthetica in plaats van chirurgische technieken of verschillende operaties op het postoperatieve kwaliteitsherstel. Het is zeer waarschijnlijk dat verschillende anesthetica onafhankelijk kunnen bijdragen aan veranderingen in de postoperatieve kwaliteit van herstel, afgezien van het gebruik van diepe neuromusculaire blokkade voor laparoscopische chirurgie.

De twee meest gebruikte anesthetica zijn propofol en sevofluraan. Beide zijn relatief kortwerkende medicijnen, maar hebben een grote variatie in compensatie, vooral bij langdurigere anesthesie, en patiëntfactoren zoals morbide obesitas. Desfluraan is een vluchtig middel met een zeer korte werkingsduur en, nog belangrijker, een zeer voorspelbare offset, die onafhankelijk is van patiëntfactoren zoals zwaarlijvigheid of de duur van de operatie. Bij patiënten die een matige neuromusculaire blokkade en omkering met neostigmine kregen, leidde het gebruik van desfluraan tot een snellere respons op commando en terugkeer van gereflexeerde luchtwegen in vergelijking met sevofluraan.

De onderzoeksgroep onderzoekers doet momenteel onderzoek naar verschillende anesthesietechnieken. Eerder bestudeerden de onderzoekers het effect van desfluraan vs. propofol bij patiënten die een hartoperatie ondergingen en vertoonden een week na de operatie met desfluraan minder cognitieve disfunctie, maar niet drie maanden na de operatie. De onderzoekers hebben onlangs een pilotstudie afgerond, maar niet gepubliceerd, waarin propofol-sedatie versus desfluraan algemene anesthesie wordt onderzocht als aanvulling op spinale anesthesie voor totale heupvervanging. De deelnemersaantallen zijn te klein voor zinvolle statistische analyse, maar er is een trend naar verbeterd herstel en beter cognitief herstel in de desfluraangroep (absoluut verschil 15% en OR 2,3). Wat echter interessant is, is dat de vroege verschillen verwaarloosbaar waren en dat de trend zich voordeed na 1 maand en 3 maanden na de operatie.

In deze studie willen de onderzoekers in de eerste plaats het effect van de rol van DNB onderzoeken en om de kans op verwarring door verschillende anesthesietechnieken te verminderen, zullen we de verdoving standaardiseren om de kortst werkende anesthesiebundel te gebruiken, en desfluraan in combinatie met kortwerkende verdoving gebruiken. opiaten en multimodale analgesie bij patiënten die een operatieve gynaecologische of abdominale laparoscopische operatie ondergaan die minstens 1 uur duurt.

Klinische betekenis

Kwaliteit van herstel is een opkomend gebied binnen de anesthesie van groot belang. Hoewel grote uitkomststudies erg belangrijk zijn bij anesthesie, is er een veranderende focus van "mortaliteits- en morbiditeitsonderzoeken" naar kwaliteit van herstel. De reden is dat de frequentie van sterfte nu erg laag is, met als gevolg dat weinig interventies de sterfte verder zullen verminderen en er in ieder geval zeer grote aantallen nodig zullen zijn om eventuele verbeteringen in chirurgie en anesthesie met sterfte als uitkomst aan te tonen. Vroege gegevens over de PostopQRS en klinische rapporten geven echter aan dat de kwaliteit van het herstel bij veel patiënten vaak slecht is, en toch worden deze niet geïdentificeerd door de behandelend anesthesioloog. Er zijn implicaties voor de individuele patiënt, voor de praktijk van anesthesie en voor de gemeenschap (zoals veilige terugkeer naar het werk of autorijden).

Als het verstrekken van een diepe neuromusculaire blokkade leidt tot betere resultaten, dan is het essentieel om sugammadex te gebruiken om de blokkade ongedaan te maken. Er kunnen voordelen zijn (zoals cognitief herstel) die kunnen worden verergerd door geneesmiddelen zoals neostigmine en het vermijden van neostigmine kan een mechanisme zijn om het herstel te verbeteren. Het koppelen van medicijnen met vergelijkbare offset-tijden kan verder leiden tot een verbeterde kwaliteit van herstel.