Dyp nevromuskulær blokk for laparoskopisk kirurgi (DEEPBLOCK)

Mål

1. For å identifisere om hastigheten/kvaliteten av utvinning påvirkes av dyp nevromuskulær blokkering (DNB) og reversering med sugammadex versus lett/moderat nevromuskulær blokkering reversert med neostigmin og par med desfluran eller sevofluran hos pasienter som gjennomgår operativ gynekologisk eller abdominal laparoskopisk kirurgi kl. minst 1 times varighet.

Hypotese

1. Teknikken med dyp nevromuskulær blokkering og reversering med sugammadex vil resultere i forbedret utvinningskvalitet, inkludert kognisjon, sammenlignet med dagens standardbehandlingsteknikk ved bruk av lett/moderat nevromuskulær blokkering reversert med neostigmin hos pasienter som gjennomgår operativ gynekologisk eller abdominal laparoskopisk kirurgi på minst 1-times varighet.

Bakgrunn:

Viktighet og vurdering av utvinningskvalitet

Gjenoppretting etter generell anestesi er et komplekst problem som forvirres av typen kirurgi, betennelse, ulike anestetiske medisiner og teknikker, pasientkomorbiditeter og ulike pasient- og klinikeres oppfatninger av hva som utgjør god bedring.

Gjenoppretting er ikke en enkelt enhet, men dekker snarere mange aspekter eller domener som fysiologisk restitusjon, smerte og kvalme, følelser og humør, tilbakevending til normale liv eller arbeidsaktiviteter og kognitiv funksjon. Det er en enhet som er vanskelig å kvantifisere, som da gjør det vanskelig å studere på en systematisk måte. For anestesileger blir dårlig bedring ofte videreformidlet av kirurgen dager eller uker etter hendelsen, og det er vanligvis kategorisert som et negativt utfall.

Forskningsverktøy som Aldrete- eller QoR-skalaen, fokuserer på tidlig fysiologisk restitusjon, eller den umiddelbare perioperative perioden. Disse utvinningsskårene er ikke sensitive nok til å måle utvinningshastigheten (endring over tid), og er ikke designet for gjentatte målinger. De er også utilstrekkelige til å identifisere dårlig kognitiv utvinning.

I 2007 dannet en internasjonal gruppe av anestesiologer og nevropsykologer et rådgivende styre for å lage en ny kvalitetsskala for utvinning. Målet var å produsere et verktøy som var enkelt å utføre, men sensitivt nok til å oppdage endringer i flere gjenopprettingsdomener over tid. Det første valideringseksperimentet inkluderte over 700 pasienter, og dette arbeidet er publisert i Anesthesiology. Det kalles Postoperativ Quality Recovery Scale (PostopQRS). Seks gjenopprettingsdomener er identifisert: fysiologisk, nociseptiv (smerte og kvalme) emosjonell (angst og depresjon), funksjonell gjenoppretting (tilbakekomst av dagliglivets aktiviteter), kognitiv gjenoppretting og et generelt pasientperspektivdomene inkludert tilfredshet. Skalaen fullføres før operasjonen for å gi grunnlinjeverdier, og deretter gjentas med brukerdefinerte intervaller. Fra noen av de påfølgende diskriminerende valideringsstudiene har tidspunkter inkludert tidlige og sene tiltak som 15 minutter, 40 minutter, 1 og 3 dager og 3 måneder etter fullført anestesi (typisk definert som etter siste kirurgiske stimulering). Gjenoppretting er bredt definert som tilbakevending til baseline-verdier eller bedre, bortsett fra det kognitive domenet der en toleransefaktor er inkludert for å tillate normal ytelsesvariabilitet, slik at pasienter får prestere litt dårligere enn baseline ettersom de fortsatt blir skåret som utvunnet. Fordi gjentatte tester har en tendens til å ha en læringseffekt, bruker det kognitive domenet parallelle former, og kun en liten læring er vist.

En av de viktigste fordelene med PostopQRS-skalaen er at den gjør det mulig å kvantifisere og måle utvinning. Dette gjør det mulig å sammenligne ulike intervensjoner med det uttrykkelige formålet å utvikle kliniske intervensjoner for å forbedre kvaliteten på utvinningen. PostopQRS tilbyr et verktøy for å gi gjenopprettingsprosessen som skal undersøkes. Det finnes ingen andre verktøy som gir en omfattende, sensitiv vurdering av de mange aspektene eller domenene for gjenoppretting, og som likevel er relativt enkle å utføre. Valideringsstudier er utført og viser god diskriminerende evne (5-8). Brukervennlighet forenkles ved å bruke et nettbasert dataregistreringssystem og muligheten til å bruke telefonen til å gjennomføre undersøkelser etter utskrivning fra sykehus. Telefonundersøkelse har vist seg å tilsvare ansikt til ansikt intervjuer ved bruk av PostopQRS. Videre lar PostopQRS brukere drill ned for å identifisere hvilket gjenopprettingsdomene som er berørt for enkeltpersoner i sanntid, så vel som for grupperevisjon.

Kvalitet på utvinning etter operativ laparoskopi

Størstedelen av litteraturen sammenligner ulike operasjonsteknikker med utfallsmål rettet mot spesifikke komplikasjoner eller liggetid. Få studier inkluderer kvalitet på utvinning eller livskvalitetsmål som sekundære endepunkter. For potensielle fordeler knyttet til bruk av sugammadex er det imidlertid noen få studier som hovedsakelig er sentrert rundt dyp nevromuskulær blokkering (DNB) som letter lavt intraabdominalt inflasjonstrykk. De fleste utfall relaterer seg til operative forhold med lite data om pasientsentrerte utfall, spesielt etter utskrivning. Inkluderingen av sugammadex er for å tillate bruk av DNB, og de fleste komparative grupper (med moderat blokk) er reversert med neostigmin.

Det har vist seg at flere pasienter kan opereres med lavt intraabdominalt trykk med DNB, og at operative tilstander vurderes som bedre hos flere pasienter med DNB, selv om det ikke er absolutt og det er hyppige crossovers. Det vil si at det er pasienter med moderat blokkering og lavt trykk, og like mye pasienter med DNB som krever høyt inflasjonstrykk. De svært få dataene om pasientsentrerte utfall viser redusert smerte og kvalme etter DNB, men mangel på bevis på nytte for andre utvinningsresultater. Denne mangelen på data har blitt understreket av oversiktsartikler og lederartikler at DNB er assosiert med en beskjeden effekt på forbedring av driftsforholdene, men svært lite data for å identifisere gjenvinningsfordeler.

Sugammadex er et effektivt medikament for å redusere dyp nevromuskulær blokade

Det er ingen klinisk tvil om at sugammadex er svært effektivt for å reversere nevromuskulær blokade med rokuronium eller vekuronium. Dette har vært gjenstand for en Cochrane-gjennomgang som inkluderte 18 randomiserte studier, som viser at sugammadex kan reversere blokkering med rokuronium eller vekuronium uavhengig av blokkeringsdybden og overlegenhet i forhold til neostigmin. Dette aspektet av sugammadex krever ikke ytterligere studier. Dette betyr en lav forekomst av gjenværende blokade i PACU sammenlignet med neostigmin-reversering. Den "sikkerhetsmessige" fordelen ved bruk av sugammadex er bevist, men dette betyr ikke nødvendigvis bedre resultater. Sugammadex er imidlertid et medikament som gjør det mulig å lette dyp nevromuskulær blokade, slik at anestesilegen kan fortsette blokkeringen til slutten av operasjonen og reversere blokkeringen pålitelig. Dette er bare ikke mulig med neostigmin-reversering, da man må vente til et tog på fire teller på minst 2 rykninger (eller TOF-forhold > 0,7) for å reversere blokken med neostigmin på en sikker måte.

Sugammadex er ikke en enkelt intervensjon

Rollen til sugammadex som en enkelt intervensjon kan bare brukes ved reversering av nevromuskulær blokkering, når blokkeringen er moderat og en TOF 0,7 er oppnådd, med utfallet begrenset til reversering av blokaden.

Når sugammadex brukes som et verktøy for å lette dyp muskelblokkering, er intervensjonen hovedsakelig DNB i stedet for sugammadex. I enhver randomisert studie som sammenligner sugammadex med neostigmin for reversering av DNB, vil den ekstra tiden som anestesi fortsetter i neostigmingruppen være en konfounder på postoperative utfall. I en studie som sammenlignet sugammadex vs. neostigmin med reversert DNB, var anestesitiden i neostigmingruppen nesten det dobbelte av sugammadex-gruppen (47 vs 95 min). Denne markant økte anestesivarigheten skyldtes tiden det tok før TOF-forholdet oversteg 0,9 og muliggjorde sikker ekstubering. Det er derfor ikke mulig å undersøke spørsmålet om dyp nevromuskulær blokkering og løsne sugammadex fra den nødvendige anestesiteknikken.

Utfall og forstyrrelser ved vurdering av postoperativ kvalitet på utvinning Det er noen få data som vurderer virkningen av bedøvelsesmedisiner i stedet for kirurgiske teknikker eller forskjellige operasjoner på utvinningen av postoperativ kvalitet. Det er svært sannsynlig at forskjellige anestetika uavhengig av hverandre kan bidra til endringer i postoperativ utvinningskvalitet, utover bruken av dyp nevromuskulær blokkering for laparoskopisk kirurgi.

De to mest brukte anestesimidlene er propofol og sevofluran. Begge er relativt korttidsvirkende medikamenter, men har en stor variasjon av offset, spesielt ved mer langvarig anestesi, og pasientfaktorer som sykelig overvekt. Desfluran er et flyktig middel som er svært korttidsvirkende, og enda viktigere har svært forutsigbar offset, som er uavhengig av pasientfaktorer som fedme eller operasjonens varighet. Hos pasienter som får moderat nevromuskulær blokkering og reversering med neostigmin, førte bruk av desfluran til tidligere respons på kommando og retur av luftveisrefleks sammenlignet med sevofluran.

Forskergruppen forsker for tiden på ulike anestesiteknikker. Tidligere studerte etterforskerne effekten av desfluran vs. propofol hos pasienter som gjennomgikk hjertekirurgi, og viste mindre kognitiv dysfunksjon én uke etter operasjonen, men ikke tre måneder etter operasjonen med desfluran. Etterforskerne har nylig konkludert, men ikke publisert, en pilotstudie som undersøker propofol-sedasjon vs. desflurane generell anestesi for å supplere spinalbedøvelse for total hofteprotese. Deltakertallene er for små for meningsfull statistisk analyse, men det er en trend mot forbedret restitusjon og bedre kognitiv restitusjon i desflurangruppen (absolutt forskjell 15 % og OR 2,3). Det som imidlertid er interessant er at de tidlige forskjellene var ubetydelige, og trenden skjedde 1 måned og 3 måneder etter operasjonen.

I denne studien ønsker etterforskerne primært å undersøke effekten av rollen til DNB, og for å redusere potensialet for confounding fra ulike anestesiteknikker, vil vi standardisere anestesimidlet til å bruke den kortest virkende anestesibunten, og bruke desfluran kombinert med korttidsvirkende. opiater og multimodal analgesi hos pasienter som gjennomgår operativ gynekologisk eller abdominal laparoskopisk kirurgi av minst 1 times varighet.

Klinisk signifikans

Kvalitet på utvinning er et fremvoksende felt innen anestesi av stor betydning. Selv om store utfallsstudier er svært viktige i anestesi, er det et skiftende fokus fra «mortalitets- og sykelighetsstudier», til kvalitet på utvinning. Årsaken er at frekvensen av dødelighet nå er svært lav med det resultat at få intervensjoner vil redusere dødeligheten ytterligere og uansett vil det kreves svært store tall for å påvise eventuelle forbedringer i kirurgi og anestesi med dødelighet som utfall. Imidlertid indikerer tidlige data om PostopQRS så vel som kliniske rapporter at kvaliteten på utvinningen ofte er dårlig hos mange pasienter, og likevel blir disse ikke identifisert av den behandlende anestesilegen. Det er implikasjoner for den enkelte pasient, for utøvelse av anestesi og for samfunnet (som trygg tilbakevending til arbeid eller til kjøring).

Hvis det å gi dyp nevromuskulær blokkering fører til forbedrede kvalitetsresultater, er det viktig å bruke sugammadex for å reversere blokkeringen. Det kan være fordeler (som kognitiv utvinning) som kan forverres av legemidler som neostigmin og unngåelse av neostigmin kan være en mekanisme for å forbedre utvinningen. Koblingen av medikamenter med lignende forskyvningstider kan ytterligere føre til forbedret utvinningskvalitet.